互聯(lián)網(wǎng)時代 疾病管理路該怎么走

   蘋果公司在最近的一次發(fā)布會上推出5款跟蹤用戶健康信息的app，其中針對帕金森病的mPower有我國醫(yī)生參與研發(fā)。由此引發(fā)人們聯(lián)想：這些互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)及產(chǎn)品對疾病的健康管理能起到多大作用？在互聯(lián)網(wǎng)時代，我國健康管理如何抓住發(fā)展的契機(jī)？

　　互聯(lián)網(wǎng)對分級診療幫助大

　　浙江省寧波市第一醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科主任醫(yī)師  勵  麗

　　糖尿病人用上云醫(yī)院

　　張婷娟阿姨是寧波市海曙區(qū)段塘街道雄鎮(zhèn)社區(qū)的一名糖尿病患者，每個月初都會到所在轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科門診復(fù)診。這不，剛過完春節(jié)，3月2日張阿姨就早早到社區(qū)醫(yī)院復(fù)診了。她拿著頭一天剛做的化驗(yàn)單來到全科醫(yī)生蔣巧巧的診室。蔣醫(yī)生親切地和她交談，詢問近一個月來的血糖控制情況和飲食、運(yùn)動、服藥事宜，熟練地在糖尿病隨訪電子檔案中輸入相關(guān)數(shù)據(jù)。張阿姨的各項(xiàng)指標(biāo)都控制得非常好。

　　張阿姨確診糖尿病10年，今年年初護(hù)士按《浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》要求定期隨訪，發(fā)現(xiàn)張阿姨在服用三種降糖藥的情況下血糖控制仍很不理想。全科醫(yī)生建議其轉(zhuǎn)?？崎T診進(jìn)一步診治，并提醒她可能需要用胰島素。但這個建議遭到張阿姨的斷然拒絕，認(rèn)為一旦用上胰島素就等于判了死刑，她說，寧可不吃飯也不打胰島素。

　　這時候在蔣醫(yī)師的強(qiáng)力推薦下，張阿姨去看了“寧波云醫(yī)院網(wǎng)站糖尿病診室勵麗主任醫(yī)師講堂”的糖尿病教育視頻，這讓張阿姨改變了態(tài)度。

　　在開始胰島素治療的一段時間里，蔣醫(yī)生指導(dǎo)她掌握了自測血糖的方法和發(fā)生低血糖的癥狀及處置方法，并同時與醫(yī)聯(lián)體的牽頭單位寧波市第一醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科專家通過微信聯(lián)系指導(dǎo)患者治療，蔣醫(yī)師還幫她聯(lián)系購買血糖試紙，發(fā)放醫(yī)生聯(lián)系單，解決她的后顧之憂。

　　張阿姨自使用胰島素后血糖控制平穩(wěn)，但是近期又出現(xiàn)新問題，近兩天時有低血糖發(fā)生。在調(diào)整胰島素劑量的同時，蔣醫(yī)生已經(jīng)預(yù)約寧波市第一醫(yī)院勵麗下周通過云醫(yī)院平臺進(jìn)行遠(yuǎn)程視頻會診，與?？漆t(yī)師、張阿姨一起解決問題。

　　遠(yuǎn)程管理醫(yī)患都方便

　　糖尿病診療的傳統(tǒng)模式是面對面服務(wù)，以疾病為中心，而目前遠(yuǎn)程醫(yī)療的新模式，給糖尿病等慢性疾病診療，尤其是穩(wěn)定期的病人的管理帶來了新的方向與希望。

　　糖尿病患者遠(yuǎn)程管理的基本功能包括遠(yuǎn)程監(jiān)測血糖，遠(yuǎn)程監(jiān)測自我管理行為，遠(yuǎn)程護(hù)理。遠(yuǎn)程管理的目標(biāo)：1.在患者兩次門診間隔內(nèi)促進(jìn)患者與醫(yī)院內(nèi)糖尿病專家交流。2.讓醫(yī)生能夠定期評價患者病情。3.協(xié)助患者日常管理糖尿病。4.為患者提供自動監(jiān)督服務(wù)以提高其獨(dú)立性，同時不減少來自醫(yī)生的持續(xù)支持和監(jiān)測。

　　寧波云醫(yī)院是全國首家由寧波衛(wèi)生計(jì)生委主導(dǎo)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。根據(jù)寧波衛(wèi)生計(jì)生委信息，云醫(yī)院將會成為一個集健康大數(shù)據(jù)采集、健康管理、醫(yī)療等服務(wù)為一體的協(xié)同醫(yī)療與健康管理平臺。張阿姨的經(jīng)歷就是利用云醫(yī)院實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程會診，必要時啟動雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制的一個典型案例。通過全科醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)聯(lián)體專科、專家共同努力，以及遠(yuǎn)程醫(yī)療的信息化平臺，張阿姨享受到了全面的醫(yī)療服務(wù)。

　　仍有法律醫(yī)保障礙

　　目前網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療要實(shí)現(xiàn)真正的遠(yuǎn)程診療，包括慢病穩(wěn)定期患者遠(yuǎn)程配藥問題，還有以下一些問題需要解決。

　　首先，要解決醫(yī)生網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院執(zhí)業(yè)的合法性。根據(jù)浙衛(wèi)發(fā)152號文件第14條，在醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的基礎(chǔ)上探索實(shí)行副主任醫(yī)師以上職稱、重點(diǎn)或緊缺專業(yè)醫(yī)技人員的自由執(zhí)業(yè)。符合條件的人員允許其在浙江省行政區(qū)域內(nèi)任意一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)執(zhí)業(yè)，無需辦理醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)登記手續(xù)，只需由自由執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)師信息報(bào)其主管衛(wèi)生計(jì)生行政部門備案即可。但是網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院是否可以算是醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要探討。當(dāng)然寧波云醫(yī)院即將會有線下實(shí)體醫(yī)院作為支撐，但政策法規(guī)對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的合法性認(rèn)可還缺少有力依據(jù)。

　　其次，要解決醫(yī)保對互聯(lián)網(wǎng)處方行為的認(rèn)同與支付問題。只有實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保的對接，才能實(shí)現(xiàn)慢性病穩(wěn)定期病人通過網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程就醫(yī)配藥，甚至藥房配送到家的服務(wù)。

　　另外，醫(yī)生在網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療過程中醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的管理與質(zhì)控，甚至出現(xiàn)醫(yī)療糾紛后的一系列問題的處理等，都是目前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療未來要解決的問題。

　　全科醫(yī)生也要進(jìn)行?？婆嘤?xùn)

　　北京市通州區(qū)老年病醫(yī)院院長  馬武男

　　由中國疾病預(yù)防控制中心主導(dǎo)的慢病健康管理已有10年，其中最主要的工作是建立社區(qū)健康檔案表。經(jīng)過幾次改進(jìn)，2014年出的最新電子模版相對較為完善，補(bǔ)充了與社區(qū)醫(yī)生工作站（診療電腦平臺）對接系統(tǒng)，可以互相訪問。這樣醫(yī)生可以將對病人的診療、干預(yù)記錄輸入健康檔案。

　　建立健康檔案、管理疾病的意義在于，對整個群體進(jìn)行長期干預(yù)，最終形成數(shù)據(jù)；同時對個體完成一個全生命周期的管理。這兩點(diǎn)三級醫(yī)院的醫(yī)生都無法完成，他們既不能管群體，管也是有限的，也無法對病人的全生命周期進(jìn)行管理。疾病的健康管理是一個大健康概念，屬公共衛(wèi)生范疇，應(yīng)由社區(qū)醫(yī)生完成。

　　目前健康管理面臨的一個比較大的問題是社區(qū)醫(yī)生水平有限、積極性也不高。像北京的社區(qū)醫(yī)生對高血壓、糖尿病、腦卒中等疾病的診療基本勝任，但對腫瘤、老年性癡呆、帕金森等專病，他們的技術(shù)水平還達(dá)不到。由于缺乏這些專病知識，他們在用藥、疾病控制等方面無法起到指導(dǎo)作用，仍是瘸腿管理。因此建議，對于全科醫(yī)生也要進(jìn)行?？浦R培訓(xùn)，即一些主要專病的診療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)化流程要向社區(qū)醫(yī)生傳授。

　　隨著人事制度改革的深化和多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的推進(jìn)，高端私人家庭醫(yī)生、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)生會逐漸增多。他們完成診療服務(wù)需要平臺，比如要做相關(guān)的理化檢查和影像學(xué)檢查，政府應(yīng)允許公立醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為這些人提供診療平臺，向他們開放。因?yàn)榧膊〉慕】倒芾韱慰可鐓^(qū)醫(yī)生無法完成。按照要求，每千人要配1名社區(qū)醫(yī)生，但目前遠(yuǎn)未達(dá)到這個標(biāo)準(zhǔn)，引入多種模式進(jìn)行疾病管理可以發(fā)揮更大的作用。

　　在這次政府工作報(bào)告中，李克強(qiáng)總理提出“互聯(lián)網(wǎng)+”非常有意義，不少公司在“互聯(lián)網(wǎng)+ 醫(yī)療”上動腦筋，開發(fā)新產(chǎn)品，這對推動醫(yī)療服務(wù)大有意義。比如我們社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在居民區(qū)建立的健康小屋，配備了一互聯(lián)網(wǎng)公司開發(fā)的自我健康評判系統(tǒng)，包括血壓、血糖、肺功能、心電圖、體重指數(shù)，心血管功能、骨密度等10項(xiàng)基本檢查指標(biāo)。社區(qū)居民在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下使用這套系統(tǒng)，完成檢查后匯總成報(bào)告，輸入其本人的健康檔案。社區(qū)居民如有問題，醫(yī)生可以當(dāng)場解讀，并進(jìn)行宣教。還有一套穿戴類設(shè)備可以評估心理健康、飲食及日常生活習(xí)慣等，也受到居民的歡迎。這些評估系統(tǒng)基本達(dá)到了我們的要求，又節(jié)約了醫(yī)生和護(hù)士的時間，相信會在醫(yī)療領(lǐng)域大有作為。（吳衛(wèi)紅整理）

　　我國遠(yuǎn)程醫(yī)療使用率很低

　　“目前遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)在中國醫(yī)療改革中所起到的效果還遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到系統(tǒng)性變革的程度，遠(yuǎn)程醫(yī)療距離我們還有點(diǎn)‘遠(yuǎn)’?！?美國德睿醫(yī)療咨詢(上海)有限公司董事總經(jīng)理、中國醫(yī)院協(xié)會信息管理專業(yè)委員會（CHIMA）青年委員劉曉介紹，中國醫(yī)院實(shí)施遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)比例增加，但是實(shí)際使用率不高，估計(jì)真正投入使用的遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)不足30%，使用情況較為有限。市場驅(qū)動的面向社區(qū)、家庭的遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)還未能形成成熟的規(guī)模業(yè)務(wù)，相關(guān)研究正在成為熱點(diǎn)。

　　中國醫(yī)院協(xié)會信息管理專業(yè)委員會2013年的調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，34%的被調(diào)研醫(yī)院表示已經(jīng)實(shí)施了某種遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)信息系統(tǒng)。但2012年的抽樣調(diào)查顯示，三甲醫(yī)院中遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程教學(xué)、遠(yuǎn)程影像診斷、遠(yuǎn)程數(shù)字資源共享系統(tǒng)實(shí)施比例分別為4.8%、4.6%、3.0%和2.9%。由于投資大、回報(bào)不明顯，因此目前不少醫(yī)院對遠(yuǎn)程醫(yī)療項(xiàng)目開展都報(bào)以慎重態(tài)度。

　　劉曉介紹，廣義的遠(yuǎn)程醫(yī)療分三種模式。第一種為實(shí)時的信息交換，服務(wù)方和患者通過實(shí)時視頻會議通信，多用于遠(yuǎn)程精神科、居家醫(yī)療、心臟科和遠(yuǎn)程咨詢等。第二種是數(shù)字影像、視頻、音頻、臨床數(shù)據(jù)在患者由所在地點(diǎn)的電腦和移動設(shè)備獲取和存儲，然后安全傳遞給醫(yī)療服務(wù)方，往往適用于皮膚科、病理科的遠(yuǎn)程服務(wù)。第三種就是患者使用系統(tǒng)把傳感器和監(jiān)護(hù)設(shè)備上的數(shù)據(jù)傳送給遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)中心，由醫(yī)學(xué)專業(yè)人員遠(yuǎn)程監(jiān)測患者情況。多用于慢性病的監(jiān)測。但是中國對遠(yuǎn)程醫(yī)療的定義是相對狹義的，要求必須在兩個醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行，所以第三種模式不符合中國定義。

　　遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)在美國醫(yī)院和患者中已經(jīng)成為主流。劉曉表示，截至2013年底，52%的美國醫(yī)院已經(jīng)實(shí)施使用了遠(yuǎn)程健康項(xiàng)目，另外10%正在準(zhǔn)備實(shí)施。74%的美國消費(fèi)者有意愿使用遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，76%的患者認(rèn)為獲取醫(yī)療服務(wù)比與醫(yī)護(hù)人員面對面交流更加重要。30%的患者已經(jīng)在使用電腦或者移動通信獲取醫(yī)療和診斷信息。波士頓的Partners醫(yī)療集團(tuán)允許患者在家中通過無線網(wǎng)絡(luò)把居家使用的醫(yī)療器械上的數(shù)據(jù)上傳到醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)中。

　　另外，智能移動設(shè)備的快速發(fā)展讓病人通過移動技術(shù)獲得遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的能力大幅提升。移動設(shè)備和移動app上的信息將越來越多地與醫(yī)療服務(wù)方所管理的患者信息相整合。

　　“我國遠(yuǎn)程醫(yī)療還沒有發(fā)揮出應(yīng)有的作用?！眲越ㄗh：1.政府需要擴(kuò)大遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容和方式的限制，可納入居家健康監(jiān)測服務(wù)和非實(shí)時的通信方式。2.建立長效的利益驅(qū)動機(jī)制。合理的服務(wù)定價和適當(dāng)?shù)尼t(yī)保覆蓋將是長效機(jī)制建設(shè)中政府需要解決的主要問題，也能夠?yàn)槭袌霭l(fā)揮作用提供良好的環(huán)境。3.除了完善觀念、法律法規(guī)、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)外，政府項(xiàng)目應(yīng)能夠建立相對統(tǒng)一的遠(yuǎn)程醫(yī)療統(tǒng)籌與管理機(jī)制，避免各地、各類項(xiàng)目低水平重復(fù)建設(shè)。4.關(guān)注隱私和安全，努力解決不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間數(shù)據(jù)交換存在的技術(shù)壁壘。（本報(bào)記者王瀟雨整理）