改變降壓標(biāo)準(zhǔn)？單一研究砝碼不夠

    日前，因?yàn)閺?qiáng)化降壓組患者獲益顯著，由美國(guó)國(guó)家心肺血液研究所/美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院組織的SPRINT研究（收縮期血壓干預(yù)試驗(yàn)）提前終止。這項(xiàng)專(zhuān)業(yè)性很強(qiáng)的臨床研究引起廣泛關(guān)注，有媒體據(jù)此聲稱(chēng)“高血壓的治療目標(biāo)應(yīng)比現(xiàn)在的目標(biāo)更低，降低血壓控制目標(biāo)就是在挽救無(wú)數(shù)人的生命”，“你以為你的血壓正常了？錯(cuò)！你的血壓還要降得更低”。

    在10月8日世界高血壓日前夕，多位高血壓防治領(lǐng)域的專(zhuān)家接受記者采訪時(shí)表示，高血壓防治和控制是非常復(fù)雜的過(guò)程，過(guò)度渲染和引申單一的循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)論，很可能會(huì)導(dǎo)致諸多不良后果。

    ■研究結(jié)果應(yīng)審慎解讀

    SPRINT研究旨在論證，強(qiáng)化降壓可以更為顯著地降低復(fù)合心血管終點(diǎn)事件發(fā)生率。研究共納入9300余名50歲以上、伴有至少1項(xiàng)其他心血管危險(xiǎn)因素的高血壓患者，將其隨機(jī)分為兩組，即標(biāo)準(zhǔn)降壓組（收縮壓目標(biāo)值低于140毫米汞柱）和強(qiáng)化降壓組（收縮壓目標(biāo)值低于120毫米汞柱）。主要復(fù)合終點(diǎn)為：首次發(fā)生心肌梗死、急性冠脈綜合征、卒中、心衰或心血管死亡。原計(jì)劃隨訪4年～6年，但因強(qiáng)化降壓組獲益顯著而提前結(jié)束。

    官方公布的初步資料顯示，與收縮壓小于140毫米汞柱的控制目標(biāo)相比，將收縮壓控制在小于120毫米汞柱可以使心血管事件減少30%，使全因死亡率降低25％。針對(duì)這一研究結(jié)果，更多專(zhuān)家表示，由于目前官方披露的SPRINT研究結(jié)果只是一部分，因此需要做審慎解讀。

    北京醫(yī)院心內(nèi)科副主任汪芳認(rèn)為，該研究是針對(duì)住院特殊人群進(jìn)行的臨床研究，患者本身的血壓基線情況、病程等基本情況和治療情況都不同，不同個(gè)體對(duì)藥物的反應(yīng)也存在差異，且研究的具體內(nèi)容尚未完全披露，因此不能將研究結(jié)果推而廣之，得出諸如“高血壓患者都要把血壓降到120毫米汞柱才最理想”的結(jié)論。

    中國(guó)高血壓聯(lián)盟主席吳兆蘇教授表示，對(duì)于正常血壓標(biāo)準(zhǔn)值的認(rèn)識(shí)是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程。隨著循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的不斷積累，世衛(wèi)組織將高血壓臨界值定為140～159/90～94毫米汞柱。此后大量研究證實(shí)，當(dāng)收縮壓超過(guò)140毫米汞柱后，人群心血管病事件的發(fā)生率會(huì)增加1倍，因此140/90毫米汞柱被公認(rèn)為血壓控制的切點(diǎn)。

    “可以肯定，將血壓控制目標(biāo)值規(guī)定為120/80毫米汞柱是不對(duì)的?！眳钦滋K表示，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生明顯靶器官損害（如心肌梗死、缺血性卒中等）的高血壓患者，或65歲以上合并腦動(dòng)脈缺血、頸動(dòng)脈缺血或有動(dòng)脈斑塊的老年高血壓患者，過(guò)于激進(jìn)的降壓治療可能會(huì)增加不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。在各國(guó)的高血壓防治指南中，針對(duì)65歲以上人群的降壓目標(biāo)均有所放寬，通常為150/90毫米汞柱。

    “這一研究結(jié)果對(duì)于我國(guó)最大的借鑒意義，在于提示高血壓防控要早字當(dāng)先?！蓖舴颊f(shuō)，公眾應(yīng)積極通過(guò)改善生活方式，加強(qiáng)高血壓預(yù)防，減少疾病發(fā)生；如果患了高血壓，要注重血壓早期管理，早期治療事半功倍。

    ■單個(gè)研究不會(huì)改變指南內(nèi)容

    在很多人看來(lái)，SPRINT研究提前終止，似乎更證明其結(jié)論的確鑿。然而，在國(guó)家心血管病中心防治咨訊部主任陳偉偉看來(lái)，這只意味著通過(guò)這一研究方法能夠得出目前的結(jié)論，但絕不意味著研究結(jié)論可以簡(jiǎn)單地推而廣之。

    河北省人民醫(yī)院副院長(zhǎng)、老年心臟病科主任郭藝芳撰文指出：“即便本研究證實(shí)血壓目標(biāo)值小于120毫米汞柱的確優(yōu)于140毫米汞柱，也只能為強(qiáng)化降壓理念增加一個(gè)砝碼，而不會(huì)引起指南內(nèi)容的根本性改變。”

    陳偉偉說(shuō)，業(yè)界對(duì)于血壓目標(biāo)值的爭(zhēng)論其實(shí)一直存在。前一段時(shí)間，有研究提出，過(guò)度降壓會(huì)增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)；還有研究提示，老年人血壓不宜下降得過(guò)快過(guò)低。而SPRINT研究又證明，將血壓降低至120/80毫米汞柱能夠獲益。仔細(xì)分析，這些結(jié)論都與特定的入選標(biāo)準(zhǔn)、研究方法及觀察重點(diǎn)指標(biāo)密切相關(guān)。

    “目前的血壓標(biāo)準(zhǔn)值不可能適用于每一個(gè)人。例如，一些人在年輕時(shí)基線血壓很低，年老后收縮壓提高30毫米汞柱以上，舒張壓提高15毫米汞柱以上，就要考慮患有高血壓了，而其血壓完全沒(méi)有達(dá)到140/90毫米汞柱?！标悅フf(shuō)，也正因如此，高血壓診治及血壓控制特別需要強(qiáng)調(diào)個(gè)體化。

    從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度看，SPRINT研究的結(jié)論也難以推廣。陳偉偉表示，根據(jù)目前披露的研究細(xì)節(jié)，受試患者將血壓降到120/80毫米汞柱，平均用3支藥；降到140/90毫米汞柱，平均用2支藥，其中會(huì)面臨藥物不良反應(yīng)、藥物花費(fèi)及可及性問(wèn)題等。

    汪芳指出，如果將正常值定得過(guò)低，大多數(shù)人都需要治療。尤其對(duì)于血壓正常高值的人群，治療獲益不明顯，從治療性?xún)r(jià)比、藥物成本經(jīng)濟(jì)學(xué)及藥物副作用等方面考慮，現(xiàn)在不提倡對(duì)正常高值者過(guò)早進(jìn)行藥物治療。

    ■類(lèi)似研究在國(guó)內(nèi)尚屬空白

    陳偉偉直言，高血壓患者的主要治療目標(biāo)并不是降低血壓，而是最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險(xiǎn)。

    汪芳指出，控制血壓，醫(yī)生需要綜合患者整體狀態(tài)、年齡、器官灌注狀況、獲益風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行綜合評(píng)估。例如，對(duì)于新診斷的高血壓患者，應(yīng)積極降壓，血壓降到120/80毫米汞柱，獲益是肯定的。但對(duì)于長(zhǎng)期高血壓患者，由于其血管已經(jīng)硬化，各臟器長(zhǎng)期處于高灌注狀態(tài)，如果硬把血壓降到120/80毫米汞柱，反而可能擾亂機(jī)體平衡，導(dǎo)致心血管事件發(fā)生。

    《中國(guó)高血壓防治指南》明確，在患者能夠耐受的情況下，逐步降壓達(dá)標(biāo)。一般高血壓患者應(yīng)將血壓降至140/90毫米汞柱以下；65歲及以上老年人的收縮壓應(yīng)控制在150毫米汞柱以下，如能耐受還可進(jìn)一步降低；伴有腎臟疾病、糖尿病或病情穩(wěn)定的冠心病的高血壓患者更宜個(gè)體化治療，一般可將血壓降至130/80毫米汞柱以下，腦卒中后高血壓患者的血壓目標(biāo)一般為低于140/90毫米汞柱。

    對(duì)于血壓處于120~140/80~90毫米汞柱的中青年人，專(zhuān)家們則鼓勵(lì)進(jìn)一步降低血壓。吳兆蘇表示，通常而言，收縮壓在120~140毫米汞柱被視為高血壓前期，應(yīng)首選非藥物治療。有研究顯示，通過(guò)減重、限鹽等非藥物治療方式，可將血壓降低10~20毫米汞柱。

    陳偉偉則坦言，SPRINT研究是第一個(gè)提出將目標(biāo)值定為120/80毫米汞柱的研究，國(guó)內(nèi)高血壓界應(yīng)對(duì)其持續(xù)關(guān)注，同時(shí)更需要針對(duì)國(guó)人進(jìn)行類(lèi)似研究。

 陳偉偉也透露，《中國(guó)高血壓防治指南》正在修訂，高危人群的血壓目標(biāo)值作為一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題，將被集中探討。