青海：分級(jí)診療啟動(dòng)改革引擎

 重建分級(jí)診療秩序，從強(qiáng)制推行到柔性引導(dǎo)，作為首個(gè)“吃螃蟹”的省份，青海的改革之路走得有些迂回。如今，在分級(jí)診療改革目標(biāo)的拉動(dòng)下，青海省諸項(xiàng)關(guān)聯(lián)改革在紛紛提速。

 ■基層“失守”

 2013年10月，在沒(méi)有事先向社會(huì)廣泛征求意見(jiàn)的情況下，青海省的分級(jí)診療政策強(qiáng)勢(shì)推出。盡管出臺(tái)后一度備受爭(zhēng)議，但回想起來(lái)，該省衛(wèi)生計(jì)生委主任張進(jìn)京仍然堅(jiān)信，當(dāng)初的改革邁出了至關(guān)重要的一步。

 “認(rèn)準(zhǔn)的改革，就要堅(jiān)定不移地走下去?！痹趶堖M(jìn)京看來(lái)，在一項(xiàng)深水區(qū)改革正式啟動(dòng)之前，沒(méi)有人可以拿出一個(gè)完美無(wú)缺的方案。若一味觀望等待，反而會(huì)錯(cuò)過(guò)最佳“窗口期”。當(dāng)時(shí)的青海，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的硬件水平提升很快，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資水平也遠(yuǎn)超全國(guó)平均水平，初步具備了建立分級(jí)診療制度的基礎(chǔ)。況且，青海全省只有570余萬(wàn)人口，船小好掉頭。強(qiáng)勢(shì)推行分級(jí)診療，有點(diǎn)為改革拉道口子的味道。

 從2013年10月1日起，青海省正式實(shí)施由省政府發(fā)布的《青海省城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)分級(jí)診療制度》。根據(jù)該文件，參保職工和居民應(yīng)在基層首診，經(jīng)醫(yī)生確認(rèn)無(wú)法診治，需首診醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)出具《青海省職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分級(jí)診療審批表》后方可轉(zhuǎn)往二級(jí)醫(yī)院。若要繼續(xù)上轉(zhuǎn)，需由二級(jí)醫(yī)院繼續(xù)出具《審批表》，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后方可轉(zhuǎn)往三級(jí)醫(yī)院。沒(méi)有《審批表》，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付醫(yī)療費(fèi)用。

 盡管在發(fā)達(dá)國(guó)家，通過(guò)醫(yī)保實(shí)施強(qiáng)制性的基層首診，是形成有序就醫(yī)模式的普遍做法，但在我國(guó)，這樣一步到位的“休克療法”不免顯得有些超前。

 西寧市城北區(qū)小橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心同時(shí)也是一所二甲醫(yī)院。新規(guī)一出，該中心主任朱春勝的電話明顯多起來(lái)，內(nèi)容多是要他為患者轉(zhuǎn)診簽字。這還不算，很多患者先繞過(guò)二級(jí)醫(yī)院，直接住進(jìn)了大醫(yī)院，后才由家屬回來(lái)補(bǔ)一張轉(zhuǎn)診單?；鶎拥拈T(mén)沒(méi)有守住，新政卻給轉(zhuǎn)診患者就醫(yī)增添了繁復(fù)的手續(xù)。

 根據(jù)青海的規(guī)定，具備下述3個(gè)原因之一的患者即可轉(zhuǎn)診：下級(jí)醫(yī)院條件有限，無(wú)法治療；急危重癥；患者要求上轉(zhuǎn)。其中最后一條的界定標(biāo)準(zhǔn)顯得過(guò)于模糊。記者翻閱多張轉(zhuǎn)診單后發(fā)現(xiàn)，為數(shù)不少的上轉(zhuǎn)患者都在第三個(gè)選項(xiàng)上打了勾。

 朱春勝告訴記者，開(kāi)展分級(jí)診療兩年來(lái)，中心共向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診5000多位患者，從上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診下來(lái)的患者只有60多位。

 ■放松還是繼續(xù)收緊

 針對(duì)這些問(wèn)題，4個(gè)月后，青海省出臺(tái)了政策“補(bǔ)丁”：對(duì)70歲以上老年人、0~3歲嬰幼兒、重度殘疾人，以及同類(lèi)疾病再次入院治療患者等，給出了更為寬松的轉(zhuǎn)診政策，并大大簡(jiǎn)化了轉(zhuǎn)診程序。

 2015年，青海省再度出臺(tái)新版分級(jí)診療政策，提出今年選擇高血壓、糖尿病、結(jié)核病等9種疾病制定雙向轉(zhuǎn)診指征，在全省范圍內(nèi)進(jìn)行試點(diǎn)；2016年增加惡性腫瘤和心腦血管疾病等病種；2017年力爭(zhēng)分級(jí)診療病種達(dá)到30種~50種。嚴(yán)格控制越級(jí)診療，對(duì)非急難危重癥患者越級(jí)診療的，醫(yī)保報(bào)付比例下浮10%。

 和此前提出的“不轉(zhuǎn)診、不報(bào)銷(xiāo)”相比，新政的口氣明顯松動(dòng)了許多，這是否意味著該省的分級(jí)診療政策由強(qiáng)硬轉(zhuǎn)為柔和？張進(jìn)京不這么認(rèn)為。他說(shuō)，經(jīng)濟(jì)杠桿在引導(dǎo)有序就醫(yī)時(shí)的作用并不明顯，分級(jí)診療需要更加務(wù)實(shí)的撬動(dòng)手段，就是將政策著力點(diǎn)轉(zhuǎn)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方。

 對(duì)于幅員遼闊的青海來(lái)說(shuō)，三級(jí)醫(yī)院云集、二級(jí)醫(yī)院稀少的省會(huì)西寧市，分級(jí)診療改革進(jìn)展如何，對(duì)這項(xiàng)改革的全局影響重大。西寧市衛(wèi)生計(jì)生委副主任郭偉表示，作為今年開(kāi)展劃分不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療范圍的試點(diǎn)城市，西寧市已于9月下發(fā)文件明確，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)探索開(kāi)展“50種+”按病種（組）分級(jí)診療和按病種醫(yī)保付費(fèi)改革試點(diǎn)工作；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)探索開(kāi)展“100種+”按病種（組）分級(jí)診療和按病種醫(yī)保付費(fèi)改革試點(diǎn)工作。原則上不允許目錄內(nèi)病種上轉(zhuǎn)，否則醫(yī)保將拒絕支付，費(fèi)用由醫(yī)院承擔(dān)。郭偉還透露，隨著二級(jí)醫(yī)院眼科、產(chǎn)科等專(zhuān)科實(shí)力不斷做強(qiáng)，相關(guān)病種診療也要逐步從三級(jí)醫(yī)院收回到二級(jí)醫(yī)院。

 郭偉說(shuō)，由于急診患者可以不經(jīng)轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院就醫(yī)，實(shí)行分級(jí)診療之后，大醫(yī)院的急診量都出現(xiàn)了上漲趨勢(shì)。為了杜絕這種“打擦邊球”的現(xiàn)象，該市醫(yī)保部門(mén)每月都會(huì)從醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽查一定比例的病歷，一旦發(fā)現(xiàn)不符合急診條件的，醫(yī)保將拒付10%的費(fèi)用，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行負(fù)擔(dān)。

 記者還了解到，今年6月，青海省已經(jīng)明確對(duì)于各級(jí)醫(yī)院分級(jí)診療工作的監(jiān)測(cè)評(píng)估指標(biāo)，包括三級(jí)醫(yī)院復(fù)診和慢病普通門(mén)診要以5%~10%的速度逐年降低，二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診慢病人數(shù)要以不低于5%的速度逐年增長(zhǎng)等。目前，《青海省二級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療病種目錄》也正在研究擬訂之中。

 ■倒逼各方跟進(jìn)改革

 分級(jí)診療目標(biāo)的設(shè)定，倒逼醫(yī)療服務(wù)鏈條上的每個(gè)成員跟進(jìn)改革。

 5600萬(wàn)元，這是2015年青海省財(cái)政用于基層醫(yī)生培訓(xùn)的專(zhuān)項(xiàng)撥款。青海省衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)改辦的張守順處長(zhǎng)介紹，分級(jí)診療工作啟動(dòng)以來(lái)，該省已有1萬(wàn)余名縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員接受了專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)?！白罱±锝o每位村醫(yī)配備了一臺(tái)能測(cè)氧飽和度、血壓、心電圖等的健康一體機(jī)?！睆堖M(jìn)京告訴記者，經(jīng)過(guò)常態(tài)化培訓(xùn)，大多數(shù)村醫(yī)能夠使用中、藏醫(yī)適宜技術(shù)為老百姓看病。

 推動(dòng)分級(jí)診療的另一個(gè)關(guān)鍵是優(yōu)質(zhì)人才下沉。張守順表示，今年6月，青海省對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的條件、注冊(cè)管理等作出修改，將準(zhǔn)入門(mén)檻從具有副高級(jí)以上職稱放寬為具有中級(jí)以上職稱、從事同一專(zhuān)業(yè)工作滿5年。

 建立分級(jí)診療制度，城市大醫(yī)院相當(dāng)比例的門(mén)診服務(wù)必須分流。西寧市衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)改辦李鴻東處長(zhǎng)透露，該市正在醞釀年內(nèi)出臺(tái)文件，把三級(jí)醫(yī)院的普通門(mén)診全部下放到基層，大醫(yī)院只保留急診和住院，目前正在政策調(diào)研階段。為了避免形成大醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)搶活干的局面，覆蓋全省各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的緊密型醫(yī)聯(lián)體將隨之構(gòu)建，核心醫(yī)院和成員醫(yī)院將成為利益共同體。

 西寧市第二人民醫(yī)院院長(zhǎng)祁永清告訴記者，在實(shí)行分級(jí)診療政策之后的2014年，該院門(mén)診患者數(shù)量減少了10%左右，住院患者減少了15%以上，病床使用率從往年的105%左右降到了85%。然而，祁永清并沒(méi)有因此憂心忡忡，反而認(rèn)為這種下降趨勢(shì)為醫(yī)院提高疑難雜癥診治能力，減輕大醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)強(qiáng)度，提升精細(xì)化管理水平提供了契機(jī)。2014年，通過(guò)控制藥占比和醫(yī)用耗材占比、提高醫(yī)務(wù)性收入，該院維持了年收入的增長(zhǎng)。

 當(dāng)然，也有苦惱。青海大學(xué)附屬醫(yī)院副院長(zhǎng)張成武表示，醫(yī)院很愿意將康復(fù)期患者下轉(zhuǎn)，減少壓床現(xiàn)象，無(wú)奈的是，找不到合適的出口。

 該院醫(yī)務(wù)部副主任耿慧則表示，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)術(shù)后康復(fù)期患者，一方面是因?yàn)槟芰Σ蛔愣敖硬蛔　?，另一方面則是因?yàn)獒t(yī)保不配套而“不愿接”?！盎鶎幼≡夯颊叩木巫≡嘿M(fèi)用被設(shè)定為600元，一旦接收大醫(yī)院下轉(zhuǎn)的患者，幾乎肯定會(huì)導(dǎo)致醫(yī)保超支。要讓病人轉(zhuǎn)得下去，醫(yī)保付費(fèi)政策必須跟進(jìn)調(diào)整?！?/span>