常熟：醫(yī)保引導(dǎo)群眾基層看中醫(yī)

適度拉開醫(yī)?；饘?duì)不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付起付線和報(bào)銷比例，通過醫(yī)保政策的杠桿作用引導(dǎo)群眾在基層看中醫(yī)——

“分級(jí)診療是國(guó)家目前著力推進(jìn)的醫(yī)改政策，也是我們今年工作的一個(gè)重點(diǎn)。”談及分級(jí)診療，江蘇省常熟市中醫(yī)院院長(zhǎng)唐鍵拉開了話匣子。“我們醫(yī)院做了一些工作，包括與基層衛(wèi)生院建立醫(yī)聯(lián)體，完善雙向轉(zhuǎn)診渠道，希望把更多群眾留在基層看中醫(yī)。”他話鋒一轉(zhuǎn)，“在向這一目標(biāo)努力的過程中，配套的醫(yī)保政策起到了很大作用?！?/span>

面向基層制定補(bǔ)償政策

“從政策上來說，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)肯定是相當(dāng)傾斜的?！背Ｊ焓腥肆Y源與社會(huì)保障局社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心副主任張英向記者介紹，為充分發(fā)揮醫(yī)保政策杠桿作用，引導(dǎo)有序分級(jí)診療，常熟市制定了一系列面向基層的補(bǔ)償政策。

在常熟市、鎮(zhèn)、村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例按5%~20%差別逐級(jí)增加?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)門診的基本藥品費(fèi)用，報(bào)銷比例在原基礎(chǔ)上提高10%，中醫(yī)適宜技術(shù)全部納入報(bào)銷范圍。在住院方面，本市以外醫(yī)院、本市二級(jí)及以上醫(yī)院、基層衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）的住院起付線按1000元、500元和300元的額度逐級(jí)遞減，醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷比例以10%~15%的差別逐級(jí)提高。如未規(guī)范辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)去市外指定醫(yī)院住院，報(bào)銷比例還要在原基礎(chǔ)上降低30%~50%。

通過醫(yī)保政策的引導(dǎo)，常熟市百姓對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用明顯增加。2015年，鎮(zhèn)、村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診人次占比達(dá)到了79.91%，市、鎮(zhèn)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次占比達(dá)94.32%，轉(zhuǎn)外住院占比5.68%，實(shí)現(xiàn)了國(guó)家綜合醫(yī)改提出的90%以上病人留在縣域治療目標(biāo)任務(wù)。在醫(yī)保政策的配合下，常熟市中醫(yī)院與海虞衛(wèi)生院結(jié)成緊密型醫(yī)聯(lián)體，助其提升醫(yī)療服務(wù)能力和管理水平。“一方面通過醫(yī)保進(jìn)行引導(dǎo)，另一方面全面提升基層服務(wù)能力。醫(yī)衛(wèi)部門和人社部門緊密配合，雙管齊下，把病人留在基層。”唐鍵笑著說，“在基層看中醫(yī)，診療費(fèi)全部由醫(yī)?；鹬Ц叮絹碓蕉嗟陌傩者x擇在基層看中醫(yī)?！?/span>

支付方式改革規(guī)范醫(yī)療行為

分級(jí)診療的持續(xù)推進(jìn)需要醫(yī)保政策的策應(yīng)配合，醫(yī)?；鸬姆€(wěn)定尤為重要。然而，在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，常熟市實(shí)行按項(xiàng)目收費(fèi)和定額考核的醫(yī)保管理方式，醫(yī)療費(fèi)用上漲較快，年增幅達(dá)10%以上，基金存在較大風(fēng)險(xiǎn)和壓力。2011年，常熟市被確定為全國(guó)新農(nóng)合供方支付方式改革項(xiàng)目縣。以此為契機(jī)，2012年起，常熟市開始實(shí)行門診總額預(yù)付、住院按床日付費(fèi)為主、按病種付費(fèi)的混合支付制度，旨在進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、優(yōu)化管理，為分級(jí)診療提供更穩(wěn)定的支撐。在新的支付方式政策下，常熟市中醫(yī)院按床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與第一人民醫(yī)院、第二人民醫(yī)院基本一致。

四年來，常熟市醫(yī)保支付方式改革效果顯著，基金風(fēng)險(xiǎn)壓力降低，費(fèi)用結(jié)構(gòu)趨于合理，藥品費(fèi)用占比由2011年的52.78%回落到2015年的38.86%。江蘇省衛(wèi)生計(jì)生委副主任、中醫(yī)藥局局長(zhǎng)陳亦江表示，江蘇通過區(qū)分中醫(yī)醫(yī)院級(jí)別、類別、特點(diǎn)及其提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量等指標(biāo)，合理分配各中醫(yī)院年度住院費(fèi)用總控指標(biāo)，這是江蘇醫(yī)改的成功經(jīng)驗(yàn)?！皩?duì)開展病種分值付費(fèi)的，中醫(yī)院與同級(jí)西醫(yī)綜合醫(yī)院實(shí)行同一病種分值折算系數(shù)。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)按項(xiàng)目付費(fèi)時(shí)，適當(dāng)提高中醫(yī)藥服務(wù)報(bào)銷比例?！?/span>

唐鍵覺得，醫(yī)保支付方式改革應(yīng)該更精準(zhǔn)地引導(dǎo)分級(jí)診療，“哪些常見病種適合在基層診療，哪些基本藥物在基層受到歡迎，哪些適宜技術(shù)在基層開展，醫(yī)保政策都可以更加細(xì)化，更有針對(duì)性地讓百姓享受分級(jí)診療帶來的好處。”