中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種定額結(jié)算，病人零付費(fèi)

3月30日上午，劉女士倚坐在山東省威海市中醫(yī)院骨傷科的病床上，面色安詳，看上去不像是兩天前剛剛遭受骨折重創(chuàng)的病號(hào)。

“病人是摔傷，右側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折，伴有尺骨鷹嘴骨折，28日住的院?！蓖Ｊ兄嗅t(yī)院骨傷科李艇醫(yī)師向記者介紹，“聽(tīng)說(shuō)咱們這邊治療骨折不用‘開(kāi)大刀’，家人就把她送過(guò)來(lái)了。29日下午，我們給她做了閉合穿針手術(shù)。今天是術(shù)后第一天，恢復(fù)情況良好。一個(gè)半月到兩個(gè)月之后，她再來(lái)醫(yī)院，在門(mén)診把鋼針拔出去，就痊愈了，手脖子和正常人不會(huì)有任何差別?！?/span>

選擇中醫(yī)手法整復(fù)閉合穿針手術(shù)，而不是西醫(yī)的“開(kāi)大刀”，劉女士?jī)蓚€(gè)月就可恢復(fù)如初，免遭二次手術(shù)之苦。更讓她高興的是，橈骨遠(yuǎn)端骨折是威海市確定的中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種之一，按照現(xiàn)行醫(yī)保支付改革政策實(shí)行定額結(jié)算，不占用醫(yī)?？傤~指標(biāo)。這意味著，劉女士的治療費(fèi)用全部由醫(yī)保基金支付，她自己不用掏一分錢(qián)。

多方共贏

群眾得實(shí)惠，醫(yī)?；鸬霉?jié)省

威海市中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種收費(fèi)和支付方式改革的探索始于2014年。市物價(jià)局、衛(wèi)生局、人力資源和社會(huì)保障局聯(lián)合發(fā)文，對(duì)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行調(diào)整，高技術(shù)含量的骨折中醫(yī)手法整復(fù)閉合穿針手術(shù)費(fèi)用得到大幅提升。同時(shí)，篩選該項(xiàng)技術(shù)適用的中醫(yī)骨科優(yōu)勢(shì)病種，在全市范圍內(nèi)進(jìn)行試點(diǎn)。

“一開(kāi)始，我們?yōu)閮?yōu)勢(shì)病種設(shè)置了最高限價(jià)，如果超過(guò)最高限價(jià)，超出部分由醫(yī)院負(fù)擔(dān)。在實(shí)施過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)醫(yī)院并不積極。”威海市中醫(yī)藥管理局中醫(yī)管理科科長(zhǎng)王孫偉告訴記者，“2016年，威海市被確定為第二批國(guó)家中醫(yī)藥綜合改革試驗(yàn)區(qū)，試驗(yàn)主題即是中醫(yī)藥醫(yī)保支付改革。在國(guó)家中醫(yī)藥管理局的指導(dǎo)下，我們重新思考，調(diào)整思路，最終確立了定額結(jié)算的支付方式?！?/span>

政策的制定經(jīng)過(guò)了充分調(diào)研。為保證定價(jià)科學(xué)性，三部門(mén)走訪市內(nèi)各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)，調(diào)查每一個(gè)病種的西醫(yī)治療收費(fèi)情況和中醫(yī)治療收費(fèi)情況，精準(zhǔn)測(cè)算單病種中西醫(yī)收費(fèi)差距，累計(jì)收集近6000個(gè)住院樣本。根據(jù)調(diào)查結(jié)果，合理確定各病種定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，并出臺(tái)規(guī)范臨床路徑。在目前公布的36個(gè)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中，鎖骨骨折、橈骨遠(yuǎn)端骨折、肱骨外科頸骨折等13個(gè)骨科病種和肛瘺、混合痔、面癱等3個(gè)其他病種實(shí)行定額結(jié)算，單獨(dú)列支。定額標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用，屬于職工醫(yī)保的，個(gè)人不用負(fù)擔(dān)；屬于居民醫(yī)保的，個(gè)人負(fù)擔(dān)40%?！耙?yàn)槎▋r(jià)合理，治療費(fèi)用基本不會(huì)超出定額標(biāo)準(zhǔn)。也就是說(shuō)，治療定額結(jié)算范圍內(nèi)的疾病，如果你是職工醫(yī)保，從住院到出院，整個(gè)過(guò)程零付費(fèi)?！蓖鯇O偉說(shuō)。

此舉初步實(shí)現(xiàn)多方共贏。病人收獲實(shí)惠，治療費(fèi)用降低，且能享受到中醫(yī)藥治療痛苦小、恢復(fù)快等種種好處。據(jù)統(tǒng)計(jì)，骨科病種患者平均節(jié)約支出9000元左右，住院時(shí)間平均減少20多天。由于中西醫(yī)收費(fèi)的差距，醫(yī)保基金得以節(jié)省，僅骨科病種就為醫(yī)?；饻p少支出2700多萬(wàn)元。中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)效益也有所提升。試點(diǎn)以來(lái)，選擇中醫(yī)技術(shù)治療的病例達(dá)4200多例，同比增長(zhǎng)47%。

中醫(yī)“逆襲”

政策引導(dǎo)患者選用中醫(yī)療法

3月31日下午，黃女士在家人的攙扶下，愉悅地走出山東省文登整骨醫(yī)院副院長(zhǎng)楊茂清的診室。幾分鐘前，楊茂清為她拔出閉合穿針手術(shù)留在腿里的兩根鋼針?，F(xiàn)在，黃女士的腿上只留下針孔外傷，而骨折已經(jīng)愈合。拿著毫不起眼的鋼針，楊茂清一臉自豪：“西醫(yī)手術(shù)的鋼板少說(shuō)也得幾萬(wàn)塊錢(qián)。我們的鋼針呢？8塊錢(qián)一根?！?/span>

作為文登整骨醫(yī)院手法復(fù)位閉合穿針技術(shù)的首席專(zhuān)家，楊茂清當(dāng)然有理由自豪。這項(xiàng)技術(shù)傳承自威海市非物質(zhì)文化遺產(chǎn)“孫氏整骨”，由文登整骨醫(yī)院經(jīng)多年臨床實(shí)踐發(fā)展而成，遵循中醫(yī)“筋骨并重，動(dòng)靜結(jié)合”的指導(dǎo)思想，不需要切開(kāi)復(fù)位、鋼板內(nèi)固定，而是通過(guò)系列整骨手法，先使骨折復(fù)位，再用自制的鋼針經(jīng)皮穿入，將骨折固定，保證骨折在正常位置上愈合,具有創(chuàng)傷小、痛苦少、愈合快、功能恢復(fù)好等顯著優(yōu)勢(shì)。威海市最早確定中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種時(shí)，如果沒(méi)有閉合穿針技術(shù)的支持，中醫(yī)優(yōu)勢(shì)無(wú)從談起。然而，在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，閉合穿針手術(shù)費(fèi)用只有區(qū)區(qū)180元。威海市進(jìn)行中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種收費(fèi)和支付方式改革，首先將其提升至3800元，并組織全市骨科醫(yī)生進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)，要求將該技術(shù)積極用于臨床實(shí)踐。專(zhuān)長(zhǎng)獨(dú)到、惠及患者的中醫(yī)技術(shù)終于迎來(lái)“逆襲”！

其他科室的中醫(yī)師對(duì)中醫(yī)技術(shù)的“逆襲”也有深切體會(huì)。2017年1月1日起，肛瘺、混合痔、面癱被納入威海市中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種定額結(jié)算范圍。榮成市中醫(yī)院針灸、推拿六科主任孫黎明告訴記者，醫(yī)院對(duì)這三個(gè)優(yōu)勢(shì)病種零付費(fèi)的醫(yī)保政策進(jìn)行了廣泛宣傳，幾個(gè)月來(lái)，找他治療面癱的患者明顯增多。威海市中醫(yī)院肛腸科主任楊相杰說(shuō)：“威海市所有醫(yī)院治療肛瘺、混合痔都享受定額結(jié)算零付費(fèi)的政策，但病人都愿意到中醫(yī)院來(lái)，現(xiàn)在我們的病人數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)其他醫(yī)院的肛腸科。為什么？因?yàn)檫@是我們中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)病種，我們的中醫(yī)特色療法做得更好?！?/span>

定價(jià)難題

“無(wú)形服務(wù)難定價(jià)”仍待解決

改革給楊茂清帶來(lái)了更多病人，卻沒(méi)能減輕他的憂慮。在他看來(lái)，手法復(fù)位閉合穿針手術(shù)費(fèi)即便提升至3800元，仍然處于較低水平，無(wú)法客觀體現(xiàn)醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值和技術(shù)含量。

“成長(zhǎng)慢、掙錢(qián)少、吃射線、不好發(fā)論文，年輕醫(yī)生沒(méi)有幾個(gè)愿意學(xué)的?！睏蠲逵悬c(diǎn)無(wú)奈，“手法整復(fù)是閉合穿針的基礎(chǔ)和前提，這個(gè)手法很難掌握，需要經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的實(shí)踐，培養(yǎng)成本很高。一個(gè)研究生畢業(yè)之后來(lái)到醫(yī)院，培養(yǎng)5年，其他的手術(shù)基本都能做了，但是閉合穿針手術(shù)恐怕還做不了。市衛(wèi)生計(jì)生委組織其他醫(yī)院的醫(yī)生來(lái)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，西醫(yī)骨科大夫也來(lái)，但除了我們和市中醫(yī)院，能把它持續(xù)應(yīng)用到臨床上的寥寥無(wú)幾。技術(shù)難學(xué)，又不掙錢(qián)，人家沒(méi)有動(dòng)力去開(kāi)展?！?/span>

在定價(jià)問(wèn)題上，威海市衛(wèi)生計(jì)生委和物價(jià)局仍在反復(fù)溝通。問(wèn)題的關(guān)鍵在于，無(wú)形的醫(yī)療服務(wù)很難確定定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。文登整骨醫(yī)院創(chuàng)傷整復(fù)科主任畢宏政能理解物價(jià)部門(mén)的苦衷：“我們和物價(jià)部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)也有過(guò)接觸，他們很想給我們更大力度的支持，但他們很為難。你的手術(shù)時(shí)間短，又幾乎沒(méi)有設(shè)備耗材成本，他們找不到給你定高價(jià)的依據(jù)?！碑吅暾Ｍ]合穿針手術(shù)的價(jià)格能夠與西醫(yī)開(kāi)刀手術(shù)的價(jià)格持平，他自信患者一定會(huì)選擇閉合穿針手術(shù)，因?yàn)檫@項(xiàng)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)確實(shí)是西醫(yī)所不可比擬的。可是，自己的愿望實(shí)現(xiàn)起來(lái)困難重重，畢宏政對(duì)此心知肚明。落寞之色在他臉上一閃而過(guò)。

榮成是威海下轄的縣級(jí)市。由于技術(shù)和人才的限制，榮成市中醫(yī)院還沒(méi)有能力進(jìn)行閉合穿針手術(shù)。在威海市納入定額結(jié)算范圍的中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中，榮成市中醫(yī)院僅能開(kāi)展肛瘺、混合痔、面癱三項(xiàng)。該院針灸、推拿科是國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科、山東省重點(diǎn)專(zhuān)科，實(shí)力雄厚，榮成市中醫(yī)院正在積極申請(qǐng)將針灸、推拿治療頸肩腰腿痛納入威海市中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種，之后再納入醫(yī)保定額結(jié)算范圍。威海市目前共確定36個(gè)優(yōu)勢(shì)病種，實(shí)行定額結(jié)算的只有13個(gè)骨科優(yōu)勢(shì)病種以及肛瘺、混合痔、面癱。原因很簡(jiǎn)單，這16個(gè)病種病情相對(duì)明確、臨床路徑相對(duì)清晰、費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定。而其他病種的病情和治療更為復(fù)雜，不同病人的治療費(fèi)用可能存在較大差異，若想實(shí)行定額結(jié)算，定價(jià)同樣是必須解決的難題。

威海市衛(wèi)生計(jì)生委推進(jìn)國(guó)家中醫(yī)藥綜合改革試驗(yàn)區(qū)建設(shè)的工作計(jì)劃中，繼續(xù)完善中醫(yī)藥發(fā)展政策是一項(xiàng)重點(diǎn)。在價(jià)格政策方面，對(duì)中醫(yī)技術(shù)和服務(wù)的價(jià)值進(jìn)行科學(xué)評(píng)估量化；在支付政策方面，繼續(xù)擴(kuò)大中醫(yī)藥醫(yī)保支付范圍。短短三年時(shí)間里，中醫(yī)藥補(bǔ)償支付的“威海模式”已初現(xiàn)雛形。但深化改革之路從無(wú)坦途，無(wú)論是威海市政府部門(mén)還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，都要做好經(jīng)歷陣痛、付出成本的準(zhǔn)備。

短評(píng)：改革到位，群眾中醫(yī)藥獲得感水到渠成

栗征

如果你是中醫(yī)藥事業(yè)振興發(fā)展的關(guān)注者，有兩句話你一定不會(huì)陌生：發(fā)揮中醫(yī)藥在深化醫(yī)改中的優(yōu)勢(shì)作用，增強(qiáng)人民群眾的中醫(yī)藥獲得感。但究竟怎么發(fā)揮，怎樣增強(qiáng)？看一看山東威海的中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)病種收費(fèi)和支付方式改革，一目了然。

威海的改革舉措為人民群眾帶來(lái)的獲得感顯而易見(jiàn)，中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種定額結(jié)算，職工醫(yī)保完全零付費(fèi)，不僅破解“看病貴”難題，還引導(dǎo)群眾選擇痛苦小、恢復(fù)快的中醫(yī)療法，充分體現(xiàn)出中醫(yī)藥在深化醫(yī)改中的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。為威海百姓感到高興的同時(shí)，我也在想，博大精深的中醫(yī)技術(shù)何其多哉，如果都能在相應(yīng)的政策支持下，完全發(fā)揮出自己的優(yōu)勢(shì)，又將會(huì)給多少百姓帶去福音。

我無(wú)意斷言“威海模式”可在更大范圍內(nèi)推廣，但其通過(guò)醫(yī)保杠桿促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展、增強(qiáng)人民群眾獲得感的思路和經(jīng)驗(yàn)無(wú)疑值得借鑒。真正堅(jiān)持中西醫(yī)并重，通過(guò)改革手段，讓人民群眾獲得中醫(yī)藥服務(wù)的途徑更加直接、內(nèi)容更加多樣、效果更加顯著，獲得感的提升水到渠成。

當(dāng)然，威海的改革仍存在一些難題。醫(yī)改是由問(wèn)題倒逼產(chǎn)生，又在不斷解決問(wèn)題中得以深化。在這一過(guò)程中，迎難而上、攻堅(jiān)克難是必經(jīng)之路。惟其艱難，才更顯勇毅；惟其篤行，才彌足珍貴。