“消失的右腎”去哪了

重慶市急救醫(yī)療中心創(chuàng)傷外科主任醫(yī)師 高勁謀

　　近日，媒體報(bào)道了一起醫(yī)療糾紛，看后覺得有必要從醫(yī)學(xué)角度解釋病人的腎為什么會(huì)消失；同時(shí)希望提醒廣大醫(yī)生，在處理多發(fā)傷病人時(shí)要注意些什么。

　　案  例

　　湖北一54歲的木匠于2010年9月18下午3時(shí)遭遇車禍后，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院首診后因傷情重，于當(dāng)日晚轉(zhuǎn)到湖北省人民醫(yī)院。9月19日平掃CT診斷為肝破裂和右腎挫傷，當(dāng)時(shí)右腎形態(tài)顯示完整。20日晚9時(shí)，因腹腔繼續(xù)大量出血，進(jìn)入手術(shù)室由肝膽外科做了肝破裂修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后10天即9月30日，CT平掃復(fù)查還仍然看到雙側(cè)腎臟的完整形態(tài)。兩年后的2012年12月，病人因自覺不適到醫(yī)院檢查，這時(shí)的CT檢查卻看不到右腎了。病人據(jù)此認(rèn)為，是當(dāng)時(shí)搶救他的肝膽科主刀醫(yī)生偷切了自己的右腎，于是將醫(yī)生告上法庭。一場(chǎng)糾紛延續(xù)至今兩年，沒完沒了。

　　腎損傷分為腎挫裂傷、腎破裂和腎血管損傷

　　腎挫裂傷在三種腎損傷中相對(duì)輕些，可表現(xiàn)血尿，但血尿程度與損傷程度并不成正比。挫裂傷雖輕，但裂入腎盂、腎盞內(nèi)（即往里破），則血尿嚴(yán)重；挫裂傷雖重，但未進(jìn)入腎盂、腎盞而是朝皮質(zhì)方向（往外破），病人有可能已發(fā)生內(nèi)出血休克，但還沒有血尿或血尿較淡。甚至是極嚴(yán)重的腎蒂斷裂，尿已不會(huì)進(jìn)入輸尿管了，病人到死臨床上也看不到血尿。

　　CT掃描下，腎挫裂傷可看到腎組織有密度不均、模糊或看到裂紋或腎實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫及包膜下血腫。若做選擇性腎動(dòng)脈造影，更可見造影劑外溢、中斷、假性動(dòng)脈瘤等表現(xiàn)。

　　更嚴(yán)重的損傷是腎破裂，其實(shí)與腎挫裂傷并無(wú)嚴(yán)格界線，不過是裂傷程度的區(qū)別。主要指朝向皮質(zhì)方向的破裂較重。輕則形成包膜下血腫，有時(shí)發(fā)展為腹膜后巨大血腫；血腫張力過大，后腹膜破裂，則演變?yōu)檠辜锤骨粌?nèi)出血。

　　這些腎破裂的表現(xiàn)都可以在CT掃描和選擇性腎動(dòng)脈造影時(shí)清楚看到，血腹更是做個(gè)腹腔穿刺即可明確。因腹腔可容納全身的血，可致傷員迅速死亡。因此，發(fā)生腎破裂應(yīng)分秒必爭(zhēng)地迅速手術(shù)。

　　第三種損傷是腎血管損傷，又分兩種情況。第一種是腎血管破裂，可為動(dòng)靜脈之一或同時(shí)，這也可算在腎破裂，叫腎蒂斷裂，同樣是如果不迅速手術(shù)傷員會(huì)死于大出血。第二種腎血管損傷，和這起荒唐的糾紛有關(guān)。這種腎血管損傷即血管挫傷，既可與腎挫裂傷同時(shí)存在，也可單獨(dú)發(fā)生。

　　腎動(dòng)脈挫傷會(huì)使腎臟萎縮壞死

　　血管沒有破裂，自然不會(huì)有出血和休克（肝脾破裂出血引起休克是另一回事）。手術(shù)中即使打開后腹膜檢查腎臟，外觀上也未必能看出明顯的血管挫傷；甚至即便認(rèn)真到術(shù)中急診行腎動(dòng)脈造影，才挫傷的血管也未必會(huì)顯示造影異常。

　　腎動(dòng)脈挫傷后，主要問題會(huì)出在血管內(nèi)膜。損傷的內(nèi)膜變得不光滑，流體動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，容易逐漸形成血栓，由不完全最后到完全堵塞腎動(dòng)脈?？靹t傷后數(shù)小時(shí)，慢則傷后數(shù)十日。這叫腎動(dòng)脈創(chuàng)傷性血栓形成。創(chuàng)傷性血栓逐漸堵塞血管，當(dāng)    傷側(cè)腎臟完全失去供血后，會(huì)逐漸缺血性萎縮，過去也曾稱之為“無(wú)菌性壞死”。正常腎結(jié)構(gòu)的組織會(huì)逐漸消失，代之以與周圍組織差不多的結(jié)締組織，此時(shí)做CT掃描，肯定顯示不出腎組織。

　　筆者從事創(chuàng)傷外科已有28年，遇到這類病例超過兩位數(shù)。在做肝脾破裂手術(shù)時(shí)，腎的損傷一定要想到，仔細(xì)探查。對(duì)腎動(dòng)脈創(chuàng)傷性血栓形成這一特殊損傷要有認(rèn)識(shí)和警惕，預(yù)先和病家做醫(yī)患溝通時(shí)要告知，并及時(shí)、反復(fù)復(fù)查增強(qiáng)CT等，以免將自己置于被動(dòng)局面。

　　多發(fā)傷患者救命之后要防漏診

　　現(xiàn)代創(chuàng)傷以高能量傷為特點(diǎn)，如交通事故、高處墜落、地震、礦難和橋梁隧道坍塌等。多發(fā)傷發(fā)生率高，很少只有單一系統(tǒng)和單一臟器損傷。即使腹部創(chuàng)傷也常是多臟器傷，如肝、脾、腎同時(shí)破裂等；而且還常伴有血?dú)庑亍⒗吖枪钦酆惋B腦損傷等。

　　在多發(fā)傷救治上首先要搶救最致命的損傷。最常見的錯(cuò)誤就是醫(yī)生被體表尤其面部的血肉模糊或者下肢開放骨折等表面?zhèn)樗曰螅雎院脱诱`了顱、胸、腹三腔內(nèi)更致命的損傷。

　　多發(fā)傷需要全面檢查避免漏診帶來(lái)災(zāi)難性后果，切不可滿足于處理了已發(fā)現(xiàn)的一處損傷，或滿足于做了一個(gè)臟器的手術(shù)。對(duì)于嚴(yán)重休克的危重病人，不允許做過多檢查，應(yīng)根據(jù)受傷史、體檢和腹腔穿刺等簡(jiǎn)單方法即決定是否需要進(jìn)行分秒必爭(zhēng)的剖腹、剖胸還是開顱手術(shù)。

　　但最致命傷的手術(shù)完成后，只要經(jīng)輸血等處理休克已好轉(zhuǎn)，正確的做法不是把患者直接送回病房，而是到影像室做CT、MRI等全身檢查，避免隱匿傷的定時(shí)炸彈。例如曾有過這樣的教訓(xùn)：患者傷后送到醫(yī)院急診科的檢查記錄是雙下肢能活動(dòng)，但因腹腔內(nèi)出血立即送手術(shù)室做了脾破裂手術(shù)，術(shù)后直接將傷員送回病房。因未照脊柱X線片，漏診了脊柱骨折，自然也沒下相關(guān)護(hù)理醫(yī)囑。護(hù)士不知情，給患者翻身時(shí)把原無(wú)癱瘓的脊柱骨折翻成了癱瘓。因此，為避免多發(fā)傷漏診的危害，全面檢查是必須的，絕不應(yīng)誤認(rèn)為是過度醫(yī)療。