設(shè)備多了 誤診為何沒少

□本報記者 譚 嘉 王瀟雨□

　　題　記

　　一次錯誤也不犯，是每個醫(yī)生的愿望。我們只能朝這個方向努力?？陀^世界的規(guī)律決定，這句話只是人類一個美好的愿望?！殃冉淌?

　　誤診是一個古老的醫(yī)學(xué)話題。近半個世紀(jì)以來，醫(yī)學(xué)科技迅猛發(fā)展，診療手段日新月異，但國內(nèi)外研究顯示，與幾十年前相比，臨床誤診率并沒有實質(zhì)性下降。誤診為何仍揮之不去？面對誤診，我們還能做些什么？

　　■10年間，誤診率并未明顯下降

　　“誤診疾病、誤診原因及后果、誤診率……”3月底，在白求恩國際和平醫(yī)院內(nèi)一棟三層的白色小樓內(nèi)，《臨床誤診誤治》雜志編輯部臨床誤診疾病數(shù)據(jù)庫的工作人員正在核實錄入數(shù)據(jù)，為誤診病例樣本數(shù)據(jù)庫年內(nèi)公開上線，進行最后沖刺。

　　“數(shù)據(jù)庫目前已采集2004年～2013年10年的3萬多篇標(biāo)準(zhǔn)誤診文獻內(nèi)容，涉及上百萬個病例，可檢索的單病種達2400個。從近10年的數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析看，誤診文獻年度誤診率基本在27%～31%之間波動，并無明顯下降。雖然新的診斷設(shè)備不斷進入臨床，但并未使誤診率出現(xiàn)實質(zhì)性下降。”主持數(shù)據(jù)庫建設(shè)工作的《臨床誤診誤治》雜志主編陳曉紅說。

　　早在上世紀(jì)80年代，陳曉紅就開始關(guān)注誤診問題。她的團隊此前對我國上世紀(jì)50年代～90年代的近4萬份誤診文獻數(shù)據(jù)分析顯示，年度誤診率也基本維持在30%左右。

　　德國學(xué)者Kirsch和Schafii　1959年～1989年每隔10年隨機選取100個病例，將尸體解剖病理診斷與臨床診斷進行比較。結(jié)果讓人頗為意外：30年間，雖然新增了同位素、超聲、CT、核磁等先進檢查手段，內(nèi)窺鏡也從硬銅管改進為柔軟的玻璃纖維，臨床誤診、漏診率反而有所上升。研究顯示，1959年、1969年、1979年、1989年誤診率分別為7%、12%、12%、11%。而這30年間，患者使用核磁、超聲、CT的比例從零提高到77%，內(nèi)窺鏡使用比例從3%提高到23%。

　　“兩位德國學(xué)者在1996年發(fā)表的這一研究報告，引起了醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注，很多人對此表示質(zhì)疑。多國學(xué)者隨即開展了類似研究，結(jié)果卻驚人地相似?！北本┽t(yī)院心內(nèi)科曾昭耆教授介紹，美國學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)，美國20世紀(jì)初與20世紀(jì)末誤診率并無顯著差別。我國1989年也有文獻報道，5312例尸體解剖結(jié)果顯示，臨床診斷與病理診斷比較，臨床誤診總率為31.3%。其中，上世紀(jì)50年代為28.7%，60年代為29.1%，70年代為36.7%，80年代為32.5%。

　　■新技術(shù)帶來新的誤診因素

　　診斷手段與技術(shù)日新月異，但幾十年間誤診率并沒有明顯下降，這不免讓人感到意外，甚至沮喪。對此，我國醫(yī)學(xué)大家吳階平曾撰文分析說：“新的診斷手段在提高診斷準(zhǔn)確性的同時，也帶來了新的誤診因素?！?

　　“任何一種輔助檢查手段，無論其功能多么精確，得出的結(jié)果都不可能絕對準(zhǔn)確。因為疾病是很復(fù)雜的，儀器操作過程中發(fā)生的誤差、檢查項目的適應(yīng)范圍等都會影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。如果不能正確選擇檢查項目并正確分析檢查結(jié)果，就會造成誤診。”陳曉紅舉例說，細胞學(xué)檢查被視為重要的診斷依據(jù)，但細胞學(xué)檢查的診斷率也僅有80%，如果加上儀器功能、操作者的技術(shù)、試劑、取材方法等干擾因素，誤差率將會更高。（下轉(zhuǎn)第3版）（上接第1版）

　　“技術(shù)進步可以帶來診斷能力的提高，但未必能降低誤診率。技術(shù)的合理運用，依賴醫(yī)生的診斷思維?！北本﹨f(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科吳東副教授說，如果醫(yī)生不了解需要采用哪種檢查手段，同樣無法提高診療水平。

　　北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院乳腺癌防治中心主任醫(yī)師衛(wèi)燕認為，現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)是進步了，但人類的思維方式、思維深度和高度并沒有實質(zhì)性的進步，現(xiàn)代技術(shù)手段提供的信息越多，反而越容易讓醫(yī)生感到迷茫。

　　北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院王一方教授也提到，醫(yī)生可利用的技術(shù)、設(shè)備越多，診斷某一疾病的路徑選擇越多，人為誤差、儀器誤差的可能性就越大，誤診的幾率也就越高。

　　專家指出，隨著CT、MRI等可視化技術(shù)以及基因檢測技術(shù)的長足進步，“單因單果”疾病的誤診率在下降；但隨著人口老齡化進程加快，高新技術(shù)在多因多果、成因復(fù)雜的疾病面前依然鞭長莫及，因此，誤診率與過去相比并未下降。

　　“我們對疾病與生命本質(zhì)的認知還存在一定誤區(qū)，不能認為有了高新技術(shù)，誤診率一定會下降?！蓖跻环秸f。

　　“醫(yī)學(xué)不是萬能的，不可能改變生老病死的客觀規(guī)律，仍然有一些不治之癥，是醫(yī)學(xué)暫時無法解決的?！痹殃忍寡裕瑢︶t(yī)學(xué)上的點滴進展輕易使用“重大突破”“突出成就”等詞，往往會誤導(dǎo)公眾，以為不論多么復(fù)雜的疾病都能藥到病除，這會讓醫(yī)生處于非常被動的境地。

　　“當(dāng)前的醫(yī)藥研發(fā)體系存在報喜不報憂的現(xiàn)象。”王一方也提到，科學(xué)家與醫(yī)藥研發(fā)企業(yè)為吸引投資與培育潛在消費者，常常把局部的、階段性的成果當(dāng)作系統(tǒng)性的突破，隱匿新技術(shù)研發(fā)過程的不樂觀結(jié)果，人們在這種技術(shù)樂觀主義的鼓動下，誤認為新的診療技術(shù)無所不能，老百姓的期望值越來越高，帶來的是高技術(shù)、低滿意度，高消費、低信任度的后果。

　　■避免誤診，永遠在路上

　　“誤診誤治是臨床診療工作中的客觀存在，永遠不會消失?！闭玑t(yī)學(xué)前輩姜泗長教授所言，由于醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性，無論科學(xué)技術(shù)如何進步，誤診都不可能完全避免。

　　現(xiàn)代醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展，但對于疾病的認識還很有限，新疾病往往要經(jīng)歷逐漸認識的過程。如肺血栓栓塞癥是外科患者術(shù)后猝死的重要病因，過去醫(yī)生對該病缺乏了解，很多猝死患者被誤診為冠心病?！艾F(xiàn)在，隨著對肺栓塞的了解深入，誤診就會減少。”吳東說。

　　多年不見的疾病卷土重來，醫(yī)生也可能會“相見不相識”。1964年，我國宣布消滅梅毒等性病，從此，醫(yī)學(xué)院校大多不再講述此病，教科書中也砍掉了有關(guān)章節(jié)。上世紀(jì)80年代，梅毒在我國死灰復(fù)燃，誤診率高達60％以上，且誤診范圍極廣，涉及40種皮膚病。

　　醫(yī)學(xué)對于一些疾病的本質(zhì)還不了解，即使同一疾病發(fā)生在不同個體上，其表現(xiàn)也是千差萬別。醫(yī)學(xué)前輩張孝騫教授就曾形象地說過：“病情就像人的面孔一樣，沒有兩個是相同的?！?

　　“醫(yī)生雖然掌握了不少知識，積累了許多經(jīng)驗，但對于每一位新病人，醫(yī)生只能從零做起。”曾昭耆強調(diào)，臨床醫(yī)學(xué)的探索性決定了診斷過程不可能總是一帆風(fēng)順，難免會出現(xiàn)判斷上的偏差，甚至處理上的失誤。

　　“雖然誤診是客觀存在的，但不能因此縱容一些不該發(fā)生的誤診發(fā)生?！标悤约t強調(diào)說，醫(yī)生應(yīng)該盡職盡責(zé)作出正確的診斷，杜絕由于責(zé)任心不強、粗心大意等原因?qū)е碌牟豢稍彽恼`診發(fā)生。