雷菊芳委員：在保健食品備案制目錄中增加藥食同源藥材

2017年的全國兩會上，全國政協(xié)委員、奇正藏藥董事長雷菊芳提交的提案之一聚焦對國家大病醫(yī)保兜底救助宣傳力度。她在提案中指出，"辛辛苦苦幾十年，一病回到解放前"， "有病不敢去醫(yī)院，去了醫(yī)院怕花錢"。2015年，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)民政部等部門下發(fā)的有關(guān)進一步完善大病醫(yī)療救助制度的相關(guān)文件。文件明確，今后無論是否是低保或低收入人群，只要得了重病，產(chǎn)生的費用超出家庭負擔(dān)能力的，都可以申請大病救助。農(nóng)村貧困人口大多生活在交通、資訊相對閉塞的地區(qū)，很多人并不了解上述國家及各地方政府提供的醫(yī)療救助政策。鑒于此，我們建議完善并加大對國家大病醫(yī)保兜底救助的宣傳力度。

以下是全國政協(xié)委員、奇正藏藥董事長雷菊芳的提案原文：

提案1：關(guān)于完善并加大對國家大病醫(yī)保兜底救助宣傳力度的提案

“辛辛苦苦幾十年，一病回到解放前”， “有病不敢去醫(yī)院，去了醫(yī)院怕花錢”……人們之所以對于大病如此恐懼，除了疾病本身帶來的痛楚折磨以及生命威脅之外，大病所帶來的家庭經(jīng)濟負擔(dān)，同樣難以承受。大病對于一個家庭，不管是城市居民家庭還是農(nóng)村居民家庭的影響特別大。

在此背景下，城鄉(xiāng)居民的大病保險制度在2012年推出，目前已經(jīng)覆蓋了所有省份。但一些貧困農(nóng)民或貧困城市居民，得了大病之后，通過該制度救助還不夠。2015年，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)民政部等部門下發(fā)的有關(guān)進一步完善大病醫(yī)療救助制度的相關(guān)文件。文件明確，今后無論是否是低保或低收入人群，只要得了重病，產(chǎn)生的費用超出家庭負擔(dān)能力的，都可以申請大病救助。根據(jù)該文件，大病救助比例2015年不低于70%，加上醫(yī)保，生活困難的大病救助家庭在政策范圍之內(nèi)的報銷比例，可以達到96%。

2016年，國家衛(wèi)生計生委、國務(wù)院扶貧辦等15部門又聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于實施健康扶貧工程的指導(dǎo)意見》，明確將農(nóng)村貧困人口全部納入重特大疾病醫(yī)療救助范圍，對突發(fā)重大疾病暫時無法獲得家庭支持、基本生活陷入困境的患者，加大臨時救助和慈善救助等幫扶力度；同時，提出在醫(yī)療保障方面，建立基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險等制度的銜接機制，發(fā)揮協(xié)同互補作用，形成保障合力，力爭對貧困患者做到應(yīng)治盡治；在控制醫(yī)療費用方面，通過實施先診療后付費、分級診療、醫(yī)保支付方式改革等措施，控制貧困人口大病治療費用，有效減輕貧困人口看病就醫(yī)費用負擔(dān)。

這些政策措施的出臺，在醫(yī)療救助政策目標、資金籌集、對象范圍、救助標準、救助程序等方面進行了統(tǒng)一規(guī)定，是對群眾醫(yī)療支出負擔(dān)最大限度的減輕，讓每個生命都能得到“救急兜底”，不能因為罹患大病而讓人一夜返貧、家庭崩潰，不僅體現(xiàn)了社會公平，更彰顯了制度的優(yōu)越。目前看，這些制度在大中城市做得比較好，切實幫助了一批罹患重病、家庭經(jīng)濟困難的群眾及時得到有效的醫(yī)療救治，但是在一些小城市還有差距，農(nóng)村更有大的短板和待改善的空間。

因農(nóng)村貧困人口大多生活在交通、資訊相對閉塞的地區(qū)，很多人并不了解上述國家及各地方政府提供的醫(yī)療救助政策?；疾≈?，要么因沉重的醫(yī)療負擔(dān)放棄救治，要么通過各類良莠不齊的捐助平臺呼吁社會大眾的愛心捐款，不僅可能延誤病情、錯失治療的最佳時機，而且在各類公益平臺上的大病募款救助信息的廣泛傳播，也加大渲染了大病面前百姓的弱勢和無助，消減了政府在大病醫(yī)保兜底救助、健康扶貧工作方面的諸多努力和成果。

鑒于此，我們建議完善并加大對國家大病醫(yī)保兜底救助的宣傳力度，尤其是加大在農(nóng)村貧困地區(qū)的宣傳引導(dǎo)，通過多種媒體傳播渠道及方式，讓農(nóng)村貧困地區(qū)的老百姓盡快、詳盡地了解國家相關(guān)政策措施，有效提升農(nóng)村貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)獲得、獲知能力，讓好政策真正落地，切實發(fā)揮健康扶貧的作用，確保到2020年實現(xiàn)貧困地區(qū)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，讓所有人病有所醫(yī)，讓人人活得有尊嚴。

提案2：關(guān)于反思“藥占比”的提案

2015年5月17日國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》提出，2015年進一步擴大城市公立醫(yī)院綜合改革試點，力爭到2017年，試點城市公立醫(yī)院藥占比總體降到30%左右。“藥占比”由此成為當下醫(yī)改中的熱門詞匯，各地衛(wèi)生行政部門把“藥占比”作為考核醫(yī)院的一項重要指標。

自實施藥占比指標控制以來，醫(yī)療機構(gòu)間交流幾乎必談藥占比。各地在推行藥占比控制方面采取了相當嚴格的措施。但更多的調(diào)查顯示，老百姓看病貴的問題仍然未能得到有效解決。相反，藥占比指標的弊端正逐步暴露出來，甚至演化為政策因素加劇治療矛盾。

如一些地方衛(wèi)生行政部門粗獷執(zhí)行政策，對綜合醫(yī)院和精神?？漆t(yī)院一視同仁。精神疾病的診治主要依靠量表評估和藥物治療，檢查費用少，藥品是精神專科醫(yī)院的主要費用構(gòu)成。藥占比考核將促使正在門診治療的患者換用價廉、低效、不良反應(yīng)大的藥品，甚至面臨患者治療中斷的風(fēng)險。

還有些醫(yī)院為了不斷降低藥占比，一方面采取各種辦法增加醫(yī)療等非藥品收入，另一方面，在藥品采購、藥品公示、藥品動態(tài)監(jiān)控、抗菌藥物分級管理等環(huán)節(jié)制訂了一系列相應(yīng)管理制度，采取了綜合管理措施，同臨床各科室負責(zé)人簽訂了責(zé)任狀，確保對藥占比的綜合管控。實行藥占比控制考核，醫(yī)院規(guī)定各科室的具體藥占比指標，如外科系統(tǒng)定為40%，內(nèi)科45%，而腫瘤內(nèi)科、感染科等以藥物治療為主的科室為50%。對臨床各科的用藥比例核定基數(shù)按月考核，并將藥占比與績效分配掛鉤。對于超過藥占比基數(shù)的科室，按超過水平加倍扣績效獎，藥占比每超1%，扣除科室績效獎2%；同時，對未按醫(yī)保用藥規(guī)定的醫(yī)師，藥占比超標而造成醫(yī)院被罰現(xiàn)象，直接從當事人績效獎中等額扣除。

不強化對診療合理性的評估，不改良醫(yī)保付費方式，只是機械地考核藥占比將給患者造成負效用，也讓醫(yī)務(wù)工作者陷入兩難的境地。藥占比只能作為眾多考核指標之一，絕對不能強行要求。病情不一樣、科室不一樣、病種不一樣，藥占比怎能一樣？簡單的邏輯分析就是，想要藥占比降低，要么減少分子，要么擴大分母。減小分子，那么不該開的不開了，是對的，但還可以選擇性開藥，即使是臨床必須的高價值的藥也不能開了；擴大分母，加大檢測、檢查費，同一個城市三甲醫(yī)院的CT、核磁共振的結(jié)果互相不認，原因與這些政策有關(guān)。

鑒于此，我們認為藥占比管制并不能從根本上解決醫(yī)療供給誘導(dǎo)需求和醫(yī)療費用控制的問題。反而使醫(yī)院陷入扭曲，患者福利越“管”可能越低的窘境。不僅不值得提倡，反而應(yīng)該深入反思和調(diào)整。

第一，藥占比是對醫(yī)院的宏觀要求，建議衛(wèi)生部門出臺政策，針對不同疾病特點區(qū)別對待。探索將一些特殊疾病，如精神病，以及高血壓、糖尿病等慢性病用藥不納入藥占比考核。

第二，建議變控制“藥占比”為“處方點評制度”。如建立省級平臺的處方點評機制，成立專家隊伍，把所有公立醫(yī)院處方編號上傳，隨機抽查點評。這樣對那些大處方、重復(fù)處方、輔助藥濫用等現(xiàn)象，會有一種無形的威懾力，為處方的合理化提供了保障。

提案3：關(guān)于在保健食品備案制目錄中增加藥食同源藥材的提案

“藥食同源”文化是中華民族優(yōu)秀傳統(tǒng)文化的重要組成部分，歷代名醫(yī)和養(yǎng)生家皆主張“藥治不如食治”、“藥補不如食補”，推崇藥膳食療，用溫和的方式來調(diào)理身體，并在實踐中創(chuàng)造出數(shù)以十萬計的食療食補方劑，許多“藥食同源”中藥材既是處方用的藥材又是食品，通過“食療”既能享用美味佳肴，又能養(yǎng)身保健、防病治病，突顯了“藥食同源”在中醫(yī)養(yǎng)生保健中的獨特優(yōu)勢，與西方現(xiàn)代保健醫(yī)學(xué)理念互有所長。

從1996年6月1日至2015年末，我國批準的保健食品，以“藥食同源”藥材單品種適當添加一些助劑制成的保健食品占原料使用總數(shù)的比例很高，例如蜂膠、葡萄籽、銀杏葉提取物為分別占42.93%，46.55%，35.79%。我國2016年-2105年這10年共注冊6308個保健食品，“藥食同源”藥材使用前10種的原料為枸杞子、靈芝、西洋參、黃芪、蜂膠、人參、葛根、茯苓、淫羊藿及紅景天，證明“藥食同源”藥材在安全性、保健功能上具有優(yōu)勢，且作為保健食品原料具有不可替代性。

當前，國家大力支持中醫(yī)藥發(fā)展。2016年2月，國務(wù)院印發(fā)《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要（2016-2030年）》，鼓勵中醫(yī)藥機構(gòu)充分利用生物、仿生、智能等現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，研發(fā)一批保健食品、保健用品和保健器械服務(wù)。2016年10月，中共中央、國務(wù)院印發(fā)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，提出到2030年，中醫(yī)藥在治未病中的主導(dǎo)作用，在重大疾病治療中的協(xié)同作用、在疾病康復(fù)中的核心作用得到充分發(fā)揮。2016年12月，全國人大頒布《中華人民共和國中醫(yī)藥法》，明確國家發(fā)展中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)的方向，同時明確對于“來源于古代經(jīng)典名方的中藥復(fù)方制劑”在申請藥品批準文號和醫(yī)療機構(gòu)配制應(yīng)用都放寬了條件，保健食品備案規(guī)定也理應(yīng)參考執(zhí)行。

上述諸多政策意見的出臺，進一步推動了“藥食同源”藥材在人民保健方面發(fā)揮重要作用，相關(guān)從業(yè)者迫切期待保健品注冊與備案制為行業(yè)發(fā)展帶來新的變化與機遇。

在此背景下，2016年7月1日，《保健食品注冊與備案管理辦法》正式實施，將保健食品產(chǎn)品上市的管理模式由原來的單一注冊制調(diào)整為注冊與備案相結(jié)合的管理模式，辦法簡化了審批流程、縮短了審批周期、降低了申報成本，有利于促進大健康產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。

2017年1月12日，國家食品藥品監(jiān)督管理總局會同國家衛(wèi)生計生委和國家中醫(yī)藥管理局制定并正式發(fā)布《保健食品原料目錄（一）》和《允許保健食品聲稱的保健功能目錄（一）》，目錄將于2017年5月1日起正式實施。

我們發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有的保健食品備案制的目錄成分單一，應(yīng)用范圍過于狹窄。在《保健食品原料目錄（一）》中，主要列出了營養(yǎng)素補充劑原料，包括鈣、鎂、鉀、錳等。在《允許保健食品聲稱的保健功能目錄（一）》中，目前僅列出了補充維生素、礦物質(zhì)的保健功能。目錄中備案原料主要集中在營養(yǎng)補充劑、維生素、礦物質(zhì)等,類似于西方國家的保健方式，即通補充維生素、礦物質(zhì)等補充身體所需物質(zhì)，而作為寶貴的中華傳統(tǒng)養(yǎng)生精髓的“藥食同源”藥材并不在此列?，F(xiàn)有目錄不利于將具有資源優(yōu)勢和獨特保健優(yōu)勢的中醫(yī)藥轉(zhuǎn)化為滿足人民健康需求的保健產(chǎn)品，同時，也將造成未來保健食品市場嚴重的同質(zhì)化現(xiàn)象，產(chǎn)品質(zhì)量難以保證，不利于產(chǎn)業(yè)的健康發(fā)展。

鑒于此，我們認為，“藥食同源”藥材經(jīng)過長期食用和科學(xué)評價，證明其在安全性和使用方法方面符合保健食品備案的要求，“藥食同源”藥材迫切需要增加到目錄中來，以充分發(fā)揮中醫(yī)藥在治未病、干預(yù)調(diào)整、慢性疾病保健方面的重要作用，提升中華民族的健康素質(zhì)。