一、臨床表現(xiàn)與診斷
(1) 臨床表現(xiàn) 以疼痛最為常見,腹痛具有長(zhǎng)期性、周期性和節(jié)律性的特點(diǎn),但最后確診須經(jīng)X線鋇餐或胃、十二指腸鏡檢查。胃、十二指腸鏡檢查是目前確診本病的主要方法,對(duì)確定潰瘍的大小、部位、數(shù)量、分期及通過(guò)組織活檢、病理切片診斷,鑒別病變良性或惡性(有無(wú)癌變)具有非常重要的臨床意義。病史和特征性臨床表現(xiàn)是診斷胃、十二指腸潰瘍的重要依據(jù)。
(2) 疼痛規(guī)律每年的春秋兩季是發(fā)病高峰。消化性潰瘍的腹痛與飲食有明顯的相關(guān)性,胃潰瘍疼痛多發(fā)生于餐后1小時(shí)內(nèi)(稱餐后痛);十二指腸潰瘍腹痛多發(fā)生于兩餐之間和凌晨1~2點(diǎn)(習(xí)稱為饑餓性疼痛),進(jìn)食或服用制酸劑(如大黃碳酸氫鈉、復(fù)方氫氧化鋁、鋁碳酸鎂等)后緩解。
(3) 疼痛部位 胃潰瘍疼痛多位于劍突下或劍突下偏左,十二指腸潰瘍疼痛可位于右上腹或臍右側(cè)。疼痛多為鈍痛、灼痛或饑餓樣痛。部分患者可出現(xiàn)背部、肋緣和胸部放散痛;胃及十二指腸后壁潰瘍可出現(xiàn)較重的背部痛,可有腹脹、噯氣、反酸、燒心、惡心等;潰瘍并發(fā)梗阻時(shí)可出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐。
二、防治措施
① 患者應(yīng)生活規(guī)律,避免過(guò)度精神緊張及勞累,提倡少食多餐,切忌暴飲暴食,避免進(jìn)食辛辣食物、濃茶、烈性酒、生食、冷食、硬食、油炸食品等。停用或避免應(yīng)用某些對(duì)胃黏膜刺激較大的藥物,包括非甾體抗炎藥物(如吲哚美辛、水楊酸類制劑、保泰松等)、利舍平、紅霉素、多西環(huán)素等,以及某些糖皮質(zhì)激素等。
② 外科治療僅限于少數(shù)伴有嚴(yán)重并發(fā)癥者,如大量出血經(jīng)內(nèi)科(內(nèi)鏡、激光技術(shù)等)緊急治療無(wú)效、急性穿孔、幽門梗阻及胃潰瘍癌變等。
三、西藥治療
在專科醫(yī)師或臨床藥師指導(dǎo)下,應(yīng)用抑酸藥、胃黏膜保護(hù)藥,以及H2受體拮抗藥和質(zhì)子泵抑制藥進(jìn)行正規(guī)抗?jié)冎委?。?duì)幽門螺桿菌(HP)陽(yáng)性的消化性潰瘍患者,進(jìn)行抗HP治療可大大減少潰瘍病復(fù)發(fā)。
1.抑酸藥
臨床多選用西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁單用或聯(lián)用其他藥物抗?jié)儾 ?/span>
(1) 西咪替丁(甲氰咪胍)[典][保甲]用于十二指腸潰瘍、胃潰瘍或病理性高分泌狀態(tài),成人口服300毫克,4次/天,或800毫克睡前1次服用,療程4~6周。以后可對(duì)癥選用膠體果膠鉍,用藥2~4周,鞏固療效,防止復(fù)發(fā)。兒童口服西咪替丁,按體重1次口服5~10毫克/千克,分2~4次給藥,或睡前服。
(2) 雷尼替丁[典][保甲]用于十二指腸潰瘍和良性胃潰瘍。①急性期治療:成人口服標(biāo)準(zhǔn)劑量為150毫克,2次/天,早、晚餐時(shí)服;或300毫克睡前1次服,療程為4~8周。如需要可治療12周。大部分患者在4周內(nèi)治愈,少部分患者在8周內(nèi)治愈。②長(zhǎng)期治療:通常采用夜間頓服,150毫克/天,急性十二指腸潰瘍愈合后患者應(yīng)進(jìn)行一年以上的維持治療,以避免潰瘍復(fù)發(fā)。③8歲以上兒童用于治療消化性潰瘍,1次2~4毫克/千克,2次/天,最高劑量為300毫克/天。
(3) 法莫替丁[典][保乙]用于活動(dòng)性胃、十二指腸潰瘍,成人口服20毫克,早晚各1次;或睡前1次服用40毫克,療程為4~6周。用于十二指腸潰瘍的維持治療或預(yù)防復(fù)發(fā),成人每日睡前服用20毫克。
(4) 雷尼替丁枸櫞酸鉍(枸櫞酸鉍雷尼替丁)[典][保乙]用于治療胃、十二指腸潰瘍,且可與抗生素(如阿莫西林、克拉霉素)或甲硝唑、替硝唑、奧硝唑等合用以根除幽門螺桿菌。成人口服常用量為0.35~0.4克,2次/天,療程不宜超過(guò)6周。與抗生素合用的劑量和療程遵醫(yī)囑,或咨詢臨床藥師。
2.質(zhì)子泵抑制藥
即H+,K+.-ATP酶阻斷藥,能強(qiáng)力抑制氫離子從壁細(xì)胞分泌,抑制胃酸效果最佳,具有止痛快、潰瘍愈合快且愈合率高的特點(diǎn)。臨床廣泛應(yīng)用抗?jié)兊乃幬镉袏W美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑鈉等。其用法與用量簡(jiǎn)介如下。
(1) 奧美拉唑[典][保乙]用于胃、十二指腸潰瘍,成人1次20毫克,清晨1次服。十二指腸潰瘍療程通常為2~4周,胃潰瘍的療程為4~8周。對(duì)難治療潰瘍可1次20毫克,2次/天;或1次40毫克,1次/天。
(2) 蘭索拉唑[典][保乙]主要用于胃、十二指腸潰瘍,吻合口潰瘍,幽門螺桿菌感染等。成人通常1次30毫克,1次/天,于清晨口服。治療十二指腸潰瘍的療程為2~4周,胃潰瘍?yōu)?/span>4~6周,反流性食管炎為6~10周。合并有幽門螺桿菌(HP)感染的胃、十二指腸潰瘍,可口服30毫克,2次/天,并與阿莫西林(或克拉霉素)聯(lián)合甲硝唑(或替硝唑、奧硝唑)標(biāo)準(zhǔn)劑量服用,1~2周為1個(gè)療程。
(3 )泮托拉唑[典][保乙]用于胃、十二指腸潰瘍、反流性食管炎;與抗菌藥合用,根除幽門螺桿菌,減少消化性潰瘍復(fù)發(fā)。成人每日早餐前服用40毫克。十二指腸潰瘍療程為2~4周,胃潰瘍療程為4~6周,反流性食管療程為4~10周。治療出門螺桿菌感染,1次40毫克,2次/天,并需要兩種抗菌藥物(如阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、替硝唑、氧氟沙星、司帕沙星、環(huán)丙沙星等),療程為1~2周。
(4) 雷貝拉唑鈉[典][保乙]適用于胃潰瘍、十二指腸潰瘍、吻合口潰瘍、胃食管反流、促胃泌素瘤。成人活動(dòng)性十二指腸潰瘍1次10~20毫克,每日早晨服用,連服2~4周;活動(dòng)性胃潰瘍1次20毫克,每日早晨服,連服4~6周:胃食管反流1次20毫克,每目早晨服,連服6~10周。
3.胃黏膜保護(hù)藥
胃黏膜保護(hù)藥是指預(yù)防和治療胃黏膜損傷,保護(hù)胃黏膜,促進(jìn)組織修復(fù)和潰瘍愈合,減少潰瘍病復(fù)發(fā)的藥物。選擇性地簡(jiǎn)介幾種如下。
(1) 硫糖鋁[典][保乙]既保護(hù)胃黏膜,又具有一定的抑酸能力。為充分解離以達(dá)到最佳療效,本藥必須在餐前1小時(shí)嚼成糊狀再吞服。成人活動(dòng)性胃潰瘍、十二指腸潰瘍1次1克,每次于飯前1小時(shí)及睡前服用,3~4次/天,用藥4~6周。預(yù)防十二指腸潰瘍復(fù)發(fā),1次1克,2次/天,飯前1小時(shí)及睡前服用。兒童用量應(yīng)酌情減量,并遵醫(yī)囑。
(2) 枸櫞酸鉍鉀[典][保乙]用于胃潰瘍、十二指腸潰瘍、復(fù)合潰瘍、多發(fā)潰瘍及吻合口潰瘍等,既有加強(qiáng)黏膜抵抗力和修復(fù)力的作用,又有抑制HP的作用。成人服胃黏膜保護(hù)顆粒劑(含鉍0.11克)或膠囊劑(含鉍0.11克),4次/天,其中前3次于餐前0.5小時(shí),第4次于晚餐后2小時(shí)服用;亦可改為每次服0.22克,2次/天。若用于抑制HP感染,宜與阿莫西林、克拉霉素合用,2次/天,早晚各服顆粒劑2包或膠囊劑2粒,連服7~14天,或遵醫(yī)囑。
(3) 膠體果膠鉍(膠態(tài)果膠鉍)[典][保乙]適用于治療消化性潰瘍、慢性胃炎及緩解胃酸過(guò)多的胃痛、胃燒灼感和反酸。成人1次服120~150毫克(以含鉍量計(jì)),4次/天,分別于三餐前1小時(shí)及臨睡時(shí)服用,或遵醫(yī)囑,連服4周。并發(fā)消化道出血者,將膠囊內(nèi)藥物取出,用開水?dāng)噭蚝蠓?,將日服劑?/span>1次頓服。兒童酌減或遵醫(yī)囑。
4.幽門螺桿菌感染治療藥
根除幽門螺桿菌是胃、十二指腸潰瘍治療的重大進(jìn)展,使大多數(shù)消化性潰瘍得到了徹底治愈。
提高幽門螺桿菌根除率的主要方法是聯(lián)合用藥,簡(jiǎn)介如下。
(1) 鉍劑+兩種抗生素
① 鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量+阿莫西林0.5克+甲硝唑0.4克,均每日服2次,連服2周:②鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量+四環(huán)素0.5克+甲硝唑0.4克,均每日服2次,連服2周;③鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量+克拉霉素0.25克+甲硝唑0.4克,均每日服2次,連服1周。
(2) 質(zhì)子泵抑制藥+兩種抗生素
①奧美拉唑20毫克+克拉霉素0.5克+阿莫西林1克,均每日服2次,連服1周;②泮托拉唑40毫克+阿莫西林1克+甲硝唑0.4克,均每日服2次,連服1周;③雷貝拉唑鈉20毫克+克拉霉素0.25克+甲硝唑0.4克,均每日服2次,連服1周。
四、中醫(yī)藥治療
1.中醫(yī)藥方劑(供參考)
(1) 虛寒型2方,
適用于胃部隱痛,喜按,喜熱為特點(diǎn)的患者。
① 黨參10克,炒白術(shù)18克,高良姜7克,香附10克,香櫞10克,肉桂5克。水煎3次服,分3次于飯前飲用,每日1劑,7天為1個(gè)療程,可服4個(gè)療程。
② 木香10克,佛手l0克,蓽茇7克,高良姜10克,肉桂10克,雞內(nèi)金13克;以上6味共研成細(xì)末,然后與碳酸氫鈉(小蘇打粉)600克混勻研細(xì),分成小包,每包3.5克。每次于飯前半小時(shí)用溫開水送服1包(3.5克),每日服3次,或痛時(shí)服。
(2)氣滯型2方
適用于以上腹脹痛,噯氣為特點(diǎn)的患者。
① 佛手10克、香附10克,川楝子10克,當(dāng)歸10克,烏賊骨50克,浙貝母17克,娑羅子14克。水煎3次取汁,于飯前半小時(shí)或痛時(shí)服,每日1劑。
② 烏賊骨50克,浙貝母10克,雞內(nèi)金10克,甘草7克,顛茄10片(5克),共研成細(xì)末,每次服3.5克,每日服3次。
(3) 血瘀型3方
適用于胃痛如刺,痛處固定者,可見柏油便或嘔血。
① 當(dāng)歸尾10克,赤芍10克,生蒲黃10克,白及10克,五靈脂10克,炒白術(shù)10克,香附10克,烏賊骨50克。水煎3次取汁,分3次溫服,或痛時(shí)服,每日1劑。
② 五靈脂17克,延胡索17克,木香17克,共研成細(xì)末,每次服3.5克,每日服2次。
③ 三七粉,每服3~5克,每日服2次。
2.潰瘍病用中成藥
《中華人民共和國(guó)藥典》《臨床用藥須知》中藥卷共收載了用于治療消化性潰瘍的中成藥多達(dá)65種舉例以下幾種,供選用參考。
(1) 香砂六君子丸[保甲]
由黨參、白術(shù)(炒)、茯苓、陳皮、木香、半夏(制)、砂仁、炙甘草組成。益氣健脾,和胃。適用于潰瘍病脾虛氣滯,消化不良,暖氣少食,脘腹脹滿,大便溏泄??诜?,一次6~9克,一日服2~3次。
(2)香砂養(yǎng)胃顆粒(丸)[保甲]
由白術(shù)、木香、砂仁、豆蔻(去殼)、廣藿香、陳皮、厚樸(姜制)、香附(醋制)、茯苓、枳實(shí)(炒)、半夏(制)、甘草組成。溫中和胃。適用于潰瘍病胃陽(yáng)不足,濕阻氣滯所致的脘悶不舒、胃痛隱隱、嘔吐酸水、嘈雜不適、不思飲食、四肢倦怠??诜w粒劑:開水沖服,一次5克,一日2次?;蚩诜鑴?,一次9克,一日2次。
(3) 附子理中丸[保甲]
由附子(制)、干姜、黨參、白術(shù)(炒)、甘草組成。溫中健脾。適用于潰瘍病脾胃虛寒,脘腹冷痛,嘔吐泄瀉,手足不溫??诜弁枰淮?/span>6克;或大蜜丸1丸,均1日2~3次。
(4) 胄蘇顆粒[保甲]
由紫蘇梗、香附、陳皮、枳殼、檳榔、香櫞、佛手、雞內(nèi)金組成。疏肝理氣,和胃止痛。適用于潰瘍病肝胃氣滯所致的胃脘痛,癥見胃脘脹痛,竄及兩脅,得噯氣或矢氣則舒,情緒郁怒則加重,胸悶食少,排便不暢,舌苔薄白,脈弦??诜淮畏?/span>15克,一日服3次,15天為一個(gè)療程??煞?/span>1~3個(gè)療程,或遵醫(yī)囑。
(5) 越鞠丸[保乙]
由香附(醋制)、川芎、梔子(炒)、蒼術(shù)(炒)、六神曲(炒)組成。理氣,寬中,解郁,除滿。適用于潰瘍病胸脘痞悶,腹中脹滿,飲食停滯,噯氣吞酸。口服,一次6~9克,一日2次。
(6) 元胡止痛片(軟膠囊、顆粒、口服液、滴丸)[保甲]
由延胡索(元胡)、白芷組成。理氣、活血、止痛。適用于潰瘍病氣滯血瘀所致的胃痛,以及頭痛、月經(jīng)痛等。按說(shuō)明書標(biāo)準(zhǔn)劑量,一次服4~6片(或2粒,或5克,或10毫升,或20~30丸),一日服3次,或遵醫(yī)囑。
(7) 虛寒胃痛顆粒[保乙]
由黨參、炙黃芪、高良姜、干姜、桂枝、白芍、大棗、炙甘草組成。益氣健胃(脾),溫胃止痛。適用于潰瘍病脾虛胃弱所致的胃痛,癥見胃脘隱痛,喜溫喜按,遇冷或空腹加重:十二指腸潰瘍、慢性萎縮性胃炎見上述證候者。
(8) 六味木香散(膠囊)[保乙]
由木香、豆蔻、蓽茇、石榴皮、鬧羊花、梔子組成。開郁、行氣、止痛。適用于寒熱錯(cuò)雜、氣滯中焦所致的胃脘痞滿疼痛,吞酸、嘈雜、暖氣腹脹、腹痛、大便不爽。溫開水沖服散劑,一次2~3克,一日1~2次?;蚩诜z囊劑,一次4~6粒,一日1~2次。
此外,口服三九胃泰顆粒(膠囊)[保乙],治療胃炎和消化性潰瘍病亦有一定療效。
五、飲食原則
(1) 少食多餐每天5~6餐,注意定時(shí)定量,避免過(guò)飽過(guò)饑引起疼痛,選易消化、營(yíng)養(yǎng)價(jià)值高及具有保護(hù)胃腸黏膜的食物。治療潰瘍病飲食可分以下四類。
① 潰瘍病飲食1號(hào):適用于少量胃出血或出血?jiǎng)傊沟幕颊?。可飲用牛奶,?/span>2小時(shí)飲100~200毫升,每天6~8餐。對(duì)牛奶不耐受者,可用牛奶米湯、豆?jié){或濃稠的稀粥代替。
② 潰瘍病飲食2號(hào):用于出血停止后的患者。以流食為宜,每天6餐;除牛奶外,可增加蒸蛋、豆腐腦、豆?jié){等,以咸食為主,忌用濃肉湯及過(guò)甜食物。
③ 潰瘍病飲食3號(hào):用于病情穩(wěn)定及食欲較好的患者。以半流食為主,每天6餐,主食3餐定量,另增3餐點(diǎn)心(加餐)??蛇x用肉末細(xì)軟面條、燴饅頭、蝦仁稠粥、汆魚丸、牛奶等。忌吃含纖維多的菜肴、大魚大肉及肥膩食物等。
④ 潰瘍飲食4號(hào):用于病情穩(wěn)定,逐漸恢復(fù)健康的病人。以軟而易消化的食物為主,脂肪無(wú)需嚴(yán)格限制,每天5餐;除3餐主食外,另增2餐點(diǎn)心??墒秤妹罪?、肉丸、肉末、豬肝、菜泥等。忌食膳食纖維多或用油煎炸的食品。
(2) 烹飪方法宜用煮、熬、燉、蒸、汆、燴等,忌用油煎炸的烹飪方法。
(3) 飲食提示不食用含膳食纖維多、硬而不易消化的食物。避免用過(guò)甜、過(guò)酸、過(guò)冷、過(guò)熱及辛辣食物。
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