中醫(yī)診療 痹證

【概述】

痹證是由于風(fēng)寒濕熱等外邪侵襲人體；閉阻經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不暢所致的，以肌肉關(guān)節(jié)發(fā)生疼痛、麻木、重著、屈伸不利，甚或關(guān)節(jié)腫大灼熱等為主要臨床表現(xiàn)的病證?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、坐骨神經(jīng)痛等均屬本證范疇。

【病因病機(jī)】

痹證的發(fā)生主要是由于正氣不足，感受風(fēng)寒濕熱之邪所致。內(nèi)因是痹證發(fā)生的基礎(chǔ)。素體虛弱，正氣不足，腠理不密，衛(wèi)外不固，是引起痹證的內(nèi)在因素。因其易受外邪侵襲，且在感受風(fēng)寒濕熱之邪后，易使吼肉、關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)痹阻而形成痹證。正如《靈樞·五變篇》說(shuō)：“粗理而肉不堅(jiān)者，善病痹?！薄稘?jì)生方·痹》亦說(shuō)：“皆因體虛腠理空疏受風(fēng)寒濕氣而成痹也。”

(1) 風(fēng)寒濕邪，侵襲人體：由于居處潮濕，涉水冒雨，氣候驟變，冷熱交錯(cuò)等原因，以致風(fēng)寒濕邪乘虛侵襲人體，注入經(jīng)絡(luò)，留于關(guān)節(jié)，使氣血痹阻而為痹證。由于感邪偏盛的不同，臨床表現(xiàn)也就有差別。正如《素問(wèn)·痹論》說(shuō)：“風(fēng)寒、濕三氣雜至合而為痹也?！逼滹L(fēng)氣勝者為行痹；無(wú)事寒氣勝者為痛痹；濕氣勝者為著痹也。以風(fēng)性善行而數(shù)變故痹痛游走不定，而成行痹；若無(wú)事寒氣凝澀使氣血凝滯不通，故疼痛劇烈，而成痛痹。

(2) 感受熱邪，或有郁久化熱：感受風(fēng)熱之邪與濕相并，而致風(fēng)濕熱合邪為患。素體陽(yáng)盛或陰虛有熱，感受外邪之后，易從熱化，或因風(fēng)寒濕痹日久不愈，邪留經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)、郁而化熱，以致出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅腫疼痛發(fā)熱等癥，而形成熱痹。

痹證久，容易出現(xiàn)下述三種病理變化：一是風(fēng)寒濕痹或熱痹日久不愈，氣血運(yùn)行不暢，日甚淤血痰濁阻痹經(jīng)絡(luò)可出現(xiàn)皮膚淤斑，關(guān)節(jié)周圍結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)腫大、屈伸不利等癥；二是病久使氣血傷耗，因而呈現(xiàn)補(bǔ)同程度的氣血虧虛的癥候；三是痹證日久不愈復(fù)感于邪，病邪由經(jīng)絡(luò)而病及臟腑而出現(xiàn)臟腑痹的證候。其中心痹(風(fēng)濕性心臟病)較常見(jiàn)。如《素問(wèn)·痹論篇》說(shuō)：  “五臟皆有合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也?！薄靶谋哉?，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘?！?/span>

【類證鑒別】

痹證應(yīng)著重與痿證相鑒別：因兩者的癥狀主要都在肢體關(guān)節(jié)。痹證以筋骨肌肉、關(guān)節(jié)的酸痛、重著、屈伸不利為主要臨床特點(diǎn)。有時(shí)也兼不仁或腫脹，但無(wú)癱痿的表現(xiàn)；而痿證則以肢體痿弱不用，肌肉瘦削為特點(diǎn)，痿證肢體關(guān)節(jié)一般不痛，痹證則均有疼痛，這是兩證，臨床鑒別的要點(diǎn)。

【辨證論治】

對(duì)于痹證的辨證，首先應(yīng)辨清風(fēng)寒濕痹與熱痹的不同。熱痹以關(guān)節(jié)紅腫灼熱疼痛為特點(diǎn)，風(fēng)寒濕痹則雖有關(guān)節(jié)酸痛，但無(wú)局部紅腫灼熱，其中又以關(guān)節(jié)酸痛游走不定者為行痹；痛有定處，疼痛劇烈者為痛痹；肢體酸痛重著，肌膚不仁者為著痹。病程久者，尚應(yīng)辨識(shí)有無(wú)氣血損傷及臟腑的證候。

痹證總由感受風(fēng)寒濕熱所致，故祛風(fēng)散寒，除濕清熱以及舒通經(jīng)絡(luò)為治療痹證的基本原則。后期還應(yīng)適當(dāng)配合補(bǔ)益氣血之劑。

(一) 風(fēng)寒濕痹

1．行痹

癥狀：肢體關(guān)節(jié)酸痛，游走不定，關(guān)節(jié)屈伸不利，或見(jiàn)惡風(fēng)發(fā)熱，苔薄白脈浮。行痹以風(fēng)邪偏威風(fēng)性善行而數(shù)變，故行痹以關(guān)節(jié)游走疼痛，時(shí)而走竄上肢，時(shí)而流注下肢為其特征。

治法：祛風(fēng)通絡(luò)，散寒除濕。

方藥：防風(fēng)湯加減。

處方：防風(fēng)、當(dāng)歸、赤茯苓、杏仁、麻黃、秦艽、肉桂、葛根、甘草、生姜、大棗。

加減：酸痛以肩肘等上肢關(guān)節(jié)為主者，可選加羌活、白芷、威靈仙、姜黃、川芎祛風(fēng)通絡(luò)止痛。酸痛以膝踝等下肢關(guān)節(jié)為主者，選加獨(dú)活，牛膝、防己、萆薜、通經(jīng)活絡(luò)、祛濕止痛。酸痛以腰背關(guān)節(jié)為主者，多與腎氣不足有關(guān)，酌加杜仲、寄生、淫羊藿、巴戟天、續(xù)斷等濕補(bǔ)腎氣。若見(jiàn)關(guān)節(jié)腫大，苔薄黃，邪有化熱之象者，宜寒熱并用，枝桂枝芍藥知母湯加減。

2．痛痹

癥狀：肢體關(guān)節(jié)疼痛較劇，痛有定處，得熱痛減，遇寒痛增，關(guān)節(jié)不可屈伸，局部皮色不紅，觸之不熱，苔薄白，脈弦緊。

治法：濕經(jīng)散寒，祛風(fēng)除濕。

方藥：烏頭湯加減。方中以烏頭麻黃溫經(jīng)散寒除濕止痛；芍藥、甘草緩急止痛，黃芪益氣固表，并能利血通痹。本證也可采用烏附麻辛桂姜湯加減。方中用川烏、附子、干姜、溫經(jīng)散寒止痛；麻黃、細(xì)辛桂枝散寒疏風(fēng)除濕，甘草調(diào)和諸藥。

3．著痹

癥狀：肢體關(guān)節(jié)重著，酸痛或有腫脹，痛有定處，手足沉重，活動(dòng)不便，肌膚麻木不仁，苔白膩、脈濡緩。

治法：除濕通絡(luò)，祛風(fēng)散寒。

方藥：薏苡仁湯加減。方中用苡仁、蒼術(shù)健脾除濕；羌活、獨(dú)活、防風(fēng)祛風(fēng)勝濕；川烏麻黃、桂枝溫經(jīng)散寒除濕；當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血；生姜、甘草健脾和中。

加減：如關(guān)節(jié)腫脹者，可加萆薜，木通、姜黃利水通絡(luò)。肌膚不仁加海桐皮，豨薟草祛風(fēng)通絡(luò)。

對(duì)于風(fēng)寒濕偏盛不明顯者，可用蠲痹湯作為風(fēng)寒濕痹通用的基礎(chǔ)方進(jìn)行治療。方中以羌活，獨(dú)活、海風(fēng)屯、秦艽、桂枝祛風(fēng)除濕散寒；當(dāng)歸、川芎、乳香、木香、桑枝甘草、活血通絡(luò)止痛。風(fēng)勝加防風(fēng)、白芷；寒勝加附子川烏細(xì)辛；濕勝加防己萆薜，苡仁；根據(jù)偏盛情況隨癥加減。

(一) 風(fēng)濕熱痹

癥狀：關(guān)節(jié)疼痛，局部怕熱紅腫，得冷稍舒痛不可觸，可病及一個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)，多兼有發(fā)熱，惡風(fēng)，口渴，煩悶不安等全身癥狀，苔黃燥脈滑數(shù)。(邪熱壅于經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)、氣血郁滯不通，以致局部紅腫灼熱，關(guān)節(jié)疼痛不能屈伸。熱盛津傷，故致發(fā)熱，惡風(fēng)，口渴，煩悶不安，苔黃燥；脈滑數(shù)均為熱盛之象)風(fēng)濕熱痹即一般通稱的熱痹。與風(fēng)寒濕痹相比較，熱痹的發(fā)病較急，全身癥狀明顯，且邪氣極易內(nèi)舍，以致病情多變。

治法：清熱通絡(luò)，祛風(fēng)除濕。

方藥：白虎桂枝湯加味。方中以白虎湯清熱除煩養(yǎng)胃生津，桂枝疏風(fēng)通絡(luò)?？杉鱼y花藤，連翹、黃柏、清熱解毒；海桐皮、姜黃、威靈仙、防己、桑葉、活血通絡(luò)，祛風(fēng)除濕。皮膚有紅斑者，酌加丹皮、生地、地膚子、赤芍等涼血散風(fēng)。本證亦可選用《溫病條辨》中宣痹湯。方中以防己、蠶砂、苡仁、赤小豆祛風(fēng)除濕，疏通經(jīng)絡(luò)；連翹、滑石、山梔子、清熱利濕。如熱痹化火傷津；癥見(jiàn)關(guān)節(jié)紅腫、疼痛劇烈，入夜尤其，壯熱煩渴，舌紅少津、脈弦數(shù)者。治以清熱解毒，涼血止痛，可用犀角散。酌加生地，玄參、麥冬、養(yǎng)陰涼血；加防己，姜黃、秦艽、海桐皮清熱除濕，通絡(luò)止痛。

各種痹證延延不愈，正虛邪戀，淤阻于絡(luò)，津凝為痰，痰淤痹阻。出現(xiàn)疼痛時(shí)輕時(shí)重，關(guān)節(jié)腫大，甚至強(qiáng)直畸形，屈伸不利，舌質(zhì)紫苔白膩，脈細(xì)澀等癥。治宜化痰祛淤，疏風(fēng)通絡(luò)。加白芥子，膽南星，祛痰散結(jié)；加全蝎、烏梢蛇搜風(fēng)通絡(luò)。

痹證日久，除風(fēng)寒濕邪閉阻經(jīng)絡(luò)，關(guān)節(jié)的癥狀外還常出現(xiàn)氣血不足及肝腎虧虛的癥狀。此時(shí)應(yīng)祛邪扶正，攻補(bǔ)兼施，在祛風(fēng)散寒除濕的同時(shí)，加入補(bǔ)益氣血滋腎之品，可選用獨(dú)活寄生湯加減。痹久內(nèi)舍于心；證見(jiàn)心悸氣短，動(dòng)則尤甚，面色少華，舌質(zhì)淡，脈虛數(shù)或結(jié)代者。(風(fēng)濕性心臟病)治宜益氣養(yǎng)心，溫陽(yáng)復(fù)脈，用炙甘草湯加減。

(三) 血虛風(fēng)痹型

本型因營(yíng)衛(wèi)本虛，氣血虛弱，或肝腎虧損，致使血虛風(fēng)擾。

癥狀：四肢關(guān)節(jié)疼痛，麻木不仁，屈伸不利，面色白，指甲淡白，或見(jiàn)頭暈，婦人可見(jiàn)月經(jīng)不調(diào)，量少，色淡，苔薄白，脈沉細(xì)。

治法：益氣溫經(jīng)，養(yǎng)血通脈。

方藥：方用黃芪桂枝五物湯加減。

處方：黃芪30克、桂枝10克、白芍30克、炙甘草10克、當(dāng)歸15克、丹參30克、雞血屯30克、地龍15克、桑寄生30克、羌活、獨(dú)活各10克、川芎15克、熟地黃15克、生姜15克、大棗5枚、續(xù)斷15克。

結(jié)語(yǔ)：

本病是臨床常見(jiàn)的病癥，正氣不足為發(fā)病的內(nèi)在因素，而感受風(fēng)寒濕熱，為引起本病的外因，其中尤以風(fēng)寒濕三者雜至，而致病者為多。主要病機(jī)為經(jīng)絡(luò)阻滯，氣血運(yùn)行不暢。臨床分為風(fēng)寒濕痹及熱痹兩大類。風(fēng)寒濕痹中風(fēng)偏勝為行痹；寒偏勝者為痛痹；濕偏勝者為著痹。

治療的基本原則是祛風(fēng)散寒，除濕、清熱，以及舒經(jīng)通絡(luò)，根據(jù)病邪的偏勝，而酌情使用。行痹以祛風(fēng)為主，兼用散寒除濕，佐以養(yǎng)血；痛痹以溫經(jīng)散寒為主，兼以祛風(fēng)除濕，著以除濕為主，兼用祛風(fēng)散寒，佐以健脾；熱痹以清熱為主，兼用祛風(fēng)除濕。痹證日久，則應(yīng)根據(jù)虧損的不同而采用益氣養(yǎng)血，補(bǔ)養(yǎng)肝腎，扶正祛邪，標(biāo)本兼顧。

在辨證的基礎(chǔ)上，有目的地按疼痛發(fā)生的部位選藥，更能發(fā)揮效能，根據(jù)臨床實(shí)踐各部位可選用各種藥物；如頭痛可選用柴胡，勾屯、川芎、白芷；頸部可選用葛根、羌活；下肢可選用獨(dú)活，川牛膝；全身四肢可選用桂枝；兩手不能提可選用五加皮；兩足走不便可選用走馬胎，通經(jīng)止痛可選用寥刁竹(道遙竹)，炮甲珠，乳香，沒(méi)藥等。

痹證目久，其氣必虛，氣血虛者，補(bǔ)之以黨參，黃芪當(dāng)歸，熟地，紅棗之類；肝腎虛者用杜仲，續(xù)斷，仙靈脾首烏，枸杞子等；日久不愈，舌質(zhì)暗滯，此為氣滯血淤之癥，在辨證的基礎(chǔ)上加祛淤活血藥，如赤芍、丹參、當(dāng)歸尾、桃仁、乳香、沒(méi)藥、炮甲等。

總之，對(duì)于痹證治療，臨床上也比較復(fù)雜，只要能夠根據(jù)病人癥狀和臨床表現(xiàn)進(jìn)行辨證，分別對(duì)癥下藥；靈活變通，方能獲得較好的療效。

附：?jiǎn)畏健Ⅱ?yàn)方數(shù)則，供選用。

(1) 風(fēng)寒濕痹，治宜：祛風(fēng)散寒除濕疏通經(jīng)絡(luò)。

處方一：虎杖30克、威靈仙30克、絡(luò)石藤30克、雞血藤30克、海風(fēng)藤30克、板藍(lán)根30克、桂枝10克、羌活10克。

服法：水煎服，日1劑。七天為一療程。

處方二：木瓜30克、苡仁30克、川牛膝15克、千年健30克、豨薟草30克、桑枝30克、蠶砂15克、獨(dú)活10克。

服法：水煎服。

處方三：鹿含草30克、五加皮30克、黃芪30克、續(xù)斷20克、寄生30克、千年健30克、當(dāng)歸15克、雞血藤30克、杜仲15克。

服法：日1劑、水煎服。本方適用于老年風(fēng)濕關(guān)節(jié)病患者。

(2) 熱痹：治宜清熱祛風(fēng)化濕。

處方：木防己15克、生地30克、防風(fēng)10克、羌活10克、銀花藤30克、水牛角30克、蒲公英30克、野菊花20克、丹皮、赤芍各15克、紫草15克、地龍15克。

服法：水煎服，日1劑，七天為一療程。