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醫(yī)療服務(wù)調(diào)價(jià) 回看試點(diǎn)城市的足跡

來源：健康報(bào)發(fā)布時(shí)間：2015/10/19

導(dǎo)讀：醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整是一件敏感的事兒，牽動(dòng)著方方面面的心，患者負(fù)擔(dān)、醫(yī)務(wù)人員價(jià)值體現(xiàn)、醫(yī)?；鹩行Ю?、醫(yī)院良性運(yùn)行、政府責(zé)任呈現(xiàn)等無不與其有著“牽一發(fā)而動(dòng)全身”的關(guān)系。取消以藥補(bǔ)醫(yī)，建立公立醫(yī)院補(bǔ)償新機(jī) ...

    醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整是一件敏感的事兒，牽動(dòng)著方方面面的心，患者負(fù)擔(dān)、醫(yī)務(wù)人員價(jià)值體現(xiàn)、醫(yī)?；鹩行Ю?、醫(yī)院良性運(yùn)行、政府責(zé)任呈現(xiàn)等無不與其有著“牽一發(fā)而動(dòng)全身”的關(guān)系。取消以藥補(bǔ)醫(yī)，建立公立醫(yī)院補(bǔ)償新機(jī)制，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整都是主要抓手。10月15日發(fā)布的《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于推進(jìn)價(jià)格機(jī)制改革的若干意見》提出，要按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”原則，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，同步強(qiáng)化價(jià)格、醫(yī)保等相關(guān)政策銜接，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展可持續(xù)、醫(yī)保基金可承受、群眾負(fù)擔(dān)不增加；建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，到2020年基本理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系。
   本期編輯部約請(qǐng)專家，梳理34個(gè)公立醫(yī)院改革國(guó)家聯(lián)系試點(diǎn)城市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整情況，總結(jié)做法、經(jīng)驗(yàn)及問題，指出調(diào)價(jià)過程中應(yīng)注意的技術(shù)難點(diǎn)，以期為順利進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整提供借鑒。

  試點(diǎn)城市這樣做
  2010年~2014年，我國(guó)先后批復(fù)兩批共34個(gè)公立醫(yī)院改革國(guó)家聯(lián)系試點(diǎn)城市，為推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革探路。
  根據(jù)國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦相關(guān)資料顯示，第一批試點(diǎn)城市醫(yī)藥分開補(bǔ)償機(jī)制中醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整補(bǔ)償作用突出：截至2014年5月，試點(diǎn)城市取消全部藥品加成的115家公立醫(yī)院共減少賬面加成收入22億元，其中價(jià)格調(diào)整補(bǔ)償占81%，財(cái)政投入補(bǔ)償占4%，其他渠道（如藥商返利）補(bǔ)償占8%，醫(yī)院自行消化占7%。第二批試點(diǎn)啟動(dòng)至今1年，部分試點(diǎn)城市已全面啟動(dòng)公立醫(yī)院綜合改革，在調(diào)整服務(wù)價(jià)格方面也有些做法值得關(guān)注。筆者查證最新資料（截至2015年3月），梳理了全面取消藥品加成、正式出臺(tái)相關(guān)配套文件并實(shí)施了價(jià)格調(diào)整的8個(gè)典型試點(diǎn)城市的做法（第一批試點(diǎn)城市：鎮(zhèn)江、廈門、深圳、鄂州、株洲；第二批試點(diǎn)城市：三明、寧波、南充）。
  試點(diǎn)調(diào)價(jià)的基本原則都是基于“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”，保持價(jià)格水平總量基本持平，重在調(diào)整結(jié)構(gòu)，上調(diào)能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的項(xiàng)目?jī)r(jià)格，下調(diào)大型設(shè)備檢查等物化勞動(dòng)項(xiàng)目?jī)r(jià)格。調(diào)整服務(wù)價(jià)格在調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性、改變醫(yī)療行為、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、糾正醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)等方面發(fā)揮了積極作用。
  從調(diào)價(jià)的測(cè)算基準(zhǔn)點(diǎn)看，典型做法是將價(jià)格調(diào)整作為取消藥品加成政策的補(bǔ)償機(jī)制，根據(jù)政策性虧損總量調(diào)整部分服務(wù)價(jià)格。采用這種方式進(jìn)行價(jià)格調(diào)整，易于獲得社會(huì)認(rèn)可。
  從補(bǔ)償方式看，多采用復(fù)合補(bǔ)償渠道：綜合價(jià)格調(diào)整、財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)保報(bào)銷、醫(yī)院自我消化。多種補(bǔ)償渠道有利于改革的推動(dòng)，但在分擔(dān)比例測(cè)算上有一定難度。部分典型試點(diǎn)做法是，如廈門、深圳、鄂州、南充，明確提出服務(wù)價(jià)格提高部分全部納入醫(yī)保報(bào)銷，不增加患者負(fù)擔(dān)，改革進(jìn)程比較穩(wěn)定。從各地反映情況來看，調(diào)價(jià)和醫(yī)保聯(lián)動(dòng)特別關(guān)鍵。
  從調(diào)價(jià)的項(xiàng)目看，典型試點(diǎn)做法多數(shù)是進(jìn)行綜合性調(diào)整，部分是對(duì)個(gè)別項(xiàng)目進(jìn)行調(diào)整。綜合性調(diào)整相對(duì)較科學(xué)、合理，但需要進(jìn)行精確測(cè)算，很難把握調(diào)整幅度。
  從調(diào)價(jià)進(jìn)程看，分步走、逐步到位也是一個(gè)好的做法。如三明市到目前為止分兩次逐步調(diào)價(jià)，2015年計(jì)劃進(jìn)一步推進(jìn)價(jià)格調(diào)整。
  以往我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整主要呈現(xiàn)以下問題：一是價(jià)格調(diào)整政策“滯后性”；二是定調(diào)價(jià)“孤立性”，定調(diào)價(jià)沒有與醫(yī)院管理運(yùn)行掛鉤；三是醫(yī)療機(jī)構(gòu)“邊緣性”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參與有限。
  自2009年開始，我國(guó)逐步取消藥品加成，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整作為配套政策得到進(jìn)一步探索，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整正在發(fā)生3個(gè)轉(zhuǎn)變：1. 過去價(jià)格部門關(guān)注醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整對(duì)總的物價(jià)水平的影響，現(xiàn)在更關(guān)注其對(duì)醫(yī)院內(nèi)部良性運(yùn)行的影響；2.過去關(guān)注醫(yī)療服務(wù)成本，現(xiàn)在更關(guān)注醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整與醫(yī)藥分開政策掛鉤；3. 過去價(jià)格調(diào)整是中央統(tǒng)一制定政策，現(xiàn)在調(diào)價(jià)權(quán)利逐步下放給了地方。
  但是，目前仍然沒有解決價(jià)格調(diào)整的規(guī)范和可持續(xù)問題，沒有形成一個(gè)科學(xué)、合理的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，導(dǎo)致每次價(jià)格調(diào)整都較艱難，有些地方對(duì)合理的價(jià)格調(diào)整也望而卻步，有的地方則出現(xiàn)失策，導(dǎo)致價(jià)格調(diào)整政策反復(fù)。

  價(jià)格調(diào)整滯后事出有因
  總體來說，第一批17個(gè)試點(diǎn)城市中有7個(gè)全面取消了藥品加成，尚有5個(gè)未開展城市公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整；第二批17個(gè)試點(diǎn)城市中有6個(gè)城市所有公立醫(yī)院取消了藥品加成，只有4個(gè)城市（三明、寧波、南充、珠海）正式發(fā)布了配套文件并在全市公立醫(yī)院全面實(shí)施價(jià)格調(diào)整（截至2015年3月）。根據(jù)調(diào)研和研究，歸納醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整滯后的原因主要有以下幾方面：
  1. 取消藥品加成以及價(jià)格調(diào)整還未全部推開。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整是取消藥品加成造成政策性虧損的補(bǔ)償機(jī)制中的一環(huán)，由于補(bǔ)償機(jī)制中另一來源為政府財(cái)政投入，因此部分試點(diǎn)未取消藥品加成，缺乏服務(wù)價(jià)格調(diào)整空間。
  2. 已經(jīng)調(diào)整價(jià)格的在上調(diào)空間、幅度、結(jié)構(gòu)上仍有問題。受藥品和耗材價(jià)格以及藥占比居高不下的影響，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上調(diào)空間有限，服務(wù)價(jià)格扭曲問題仍存在，價(jià)格對(duì)醫(yī)務(wù)人員行為的正向激勵(lì)作用未能充分體現(xiàn)。
  3. 價(jià)格調(diào)整依據(jù)較薄弱，測(cè)算精度不夠。多數(shù)地方僅是基于近幾年數(shù)據(jù)預(yù)測(cè)藥品零差價(jià)后減少的收入，成本比例核算粗糙，也沒有建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。
  4.公立醫(yī)院投入補(bǔ)償機(jī)制尚不健全，如何持續(xù)更是難題。目前公立醫(yī)院政府投入補(bǔ)償水平普遍較低，如果價(jià)格調(diào)整后醫(yī)務(wù)人員收入不增反降，對(duì)其積極性是極大的打擊；如果患者負(fù)擔(dān)無法得到控制，會(huì)進(jìn)一步加劇醫(yī)患矛盾。另外，根據(jù)第一批長(zhǎng)達(dá)5年的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，財(cái)政補(bǔ)助的持續(xù)性是一個(gè)難題。
  5.價(jià)格調(diào)整與醫(yī)保銜接需要精心平衡。多數(shù)試點(diǎn)使用醫(yī)保報(bào)銷提升的診療費(fèi)，導(dǎo)致不少地方診療費(fèi)患者自負(fù)部分與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相差不大甚至低于基層，刺激了患者上行就醫(yī)，不利于建立分級(jí)診療格局。也有的城市價(jià)格調(diào)整上升部分醫(yī)保納入報(bào)銷有限或者考慮不周，導(dǎo)致患者負(fù)擔(dān)明顯加重。
  6. 價(jià)格調(diào)整與相關(guān)部門、機(jī)構(gòu)間聯(lián)動(dòng)機(jī)制不健全，協(xié)調(diào)不順暢。由于價(jià)格調(diào)整改革非常敏感，關(guān)聯(lián)各方利益，也需要衛(wèi)生部門和物價(jià)、醫(yī)保等部門協(xié)同合作，面臨不少挑戰(zhàn)，試點(diǎn)“改不動(dòng)”問題較普遍，決策層存在畏難情緒。
  7.同城醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格調(diào)整問題有待解決。對(duì)于省會(huì)城市和直轄市來說，市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)隸屬關(guān)系復(fù)雜，目前對(duì)于取消藥品加成、調(diào)整服務(wù)價(jià)格等工作局限在市屬醫(yī)院開展的情況下，一旦實(shí)行，同城不同醫(yī)院執(zhí)行不同的藥價(jià)、服務(wù)價(jià)格政策，勢(shì)必改變目前患者的流向，容易出現(xiàn)“洼地”和“孤島”效應(yīng)，不利于改革和發(fā)展，同步推行屬地醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格調(diào)整勢(shì)在必行。
  8. 價(jià)格調(diào)整是否聽證還有爭(zhēng)議。部分試點(diǎn)城市認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整需要使用召開聽證會(huì)或提交當(dāng)?shù)厝舜髸?huì)討論的形式來進(jìn)行，導(dǎo)致價(jià)格調(diào)整遲遲未實(shí)行。

  六個(gè)技術(shù)難點(diǎn)仍待克服
  1. 把握調(diào)整的時(shí)機(jī)，選好實(shí)施的窗口期。一般來說，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整應(yīng)避免在物價(jià)上漲時(shí)期調(diào)整。應(yīng)該選擇在政府投入加大、重大政策實(shí)行時(shí)段，如取消藥品加成在集中招標(biāo)采購取得成效時(shí)推出，如此才能夠充分利用調(diào)整空間實(shí)現(xiàn)順勢(shì)而為。從目前看，在藥品零差價(jià)或者醫(yī)藥分開時(shí)進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整是最佳時(shí)機(jī)，也是重要的配套措施，是醫(yī)院綜合改革的“組合拳”，試點(diǎn)城市把握時(shí)機(jī)，才能順利通過調(diào)價(jià)關(guān)。
  2. 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整要不要走聽證程序的問題。我國(guó)已經(jīng)建立了一套價(jià)格聽證制度，查閱2002年以來有關(guān)全國(guó)價(jià)格聽證的資料發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)價(jià)格聽證以漲價(jià)告終。具體實(shí)行中，價(jià)格聽證效果不明顯、原始資料不可信、聽證代表的代表性和專業(yè)性不夠等問題，使得我國(guó)價(jià)格聽證浪費(fèi)了社會(huì)財(cái)富又收效甚微，效率嚴(yán)重低下。筆者認(rèn)為，目前醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整僅在結(jié)構(gòu)調(diào)整、總量總水平不變、對(duì)患者有保障機(jī)制、不會(huì)增加患者負(fù)擔(dān)的情況下，從改革的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)看，可以不需要聽證；如果有些價(jià)格調(diào)整對(duì)特殊患者群體影響很大或者是單純往上調(diào)價(jià)，則需要聽證程序。但是，不論是否聽證，價(jià)格調(diào)整容易引起反響，都需要加大宣傳力度。
  3. 調(diào)價(jià)依據(jù)以及必要的測(cè)算。我國(guó)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格是由國(guó)家價(jià)格和衛(wèi)生等主管部門制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目和定價(jià)依據(jù)，再由地方省級(jí)價(jià)格和衛(wèi)生部門確定其轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生項(xiàng)目基準(zhǔn)價(jià)格及變動(dòng)幅度，對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格制定方法采用“成本分?jǐn)?，按?xiàng)目收費(fèi)”的定價(jià)方法，價(jià)格形成的基本原則是以對(duì)醫(yī)療服務(wù)的成本測(cè)算為基礎(chǔ)，并根據(jù)成本補(bǔ)償和利益補(bǔ)償?shù)纫蛩剡M(jìn)行一系列的調(diào)整。筆者認(rèn)為，作成本測(cè)算是必要的，但是并不充分，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是對(duì)取消藥品加成帶來政策性虧損的補(bǔ)償，不僅要作成本測(cè)算，更應(yīng)作利益相關(guān)方的成本分擔(dān)測(cè)算和調(diào)整紅利分享測(cè)算，3個(gè)方面測(cè)算應(yīng)該同步進(jìn)行。
  4. 調(diào)整幅度如何確定。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整雖是作為取消藥品加成后的補(bǔ)償機(jī)制，但也要綜合考慮多方面因素：既要彌補(bǔ)醫(yī)院經(jīng)費(fèi)缺口，又要兼顧醫(yī)?？傤~控制和患者、社會(huì)承受能力，應(yīng)根據(jù)各地情況分別確定。如果政府投入增大，醫(yī)藥分開帶來調(diào)價(jià)空間大，則調(diào)整幅度相應(yīng)要大；反之亦然?？傮w來說，應(yīng)在不讓患者感覺到負(fù)擔(dān)、帶來極大風(fēng)險(xiǎn)的前提下合理確定調(diào)整幅度。
  5. 專業(yè)團(tuán)隊(duì)的技術(shù)支持。黨的十八屆三中全會(huì)通過的《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》和國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委下發(fā)的《2015年衛(wèi)生計(jì)生工作要點(diǎn)》等都提到需要決策咨詢，需要發(fā)揮公共政策專家作用，重要決策需要專家專業(yè)團(tuán)隊(duì)的技術(shù)支持。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整涉及方面很廣，合理的方案制定難度更大。如部分試點(diǎn)城市相關(guān)人員普遍認(rèn)為，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整帶來的結(jié)果無法預(yù)知，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整遲遲未實(shí)行，阻礙了改革進(jìn)程。為此，亟待衛(wèi)生政策、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究方面的專家作為試點(diǎn)城市改革的技術(shù)支撐，參與試點(diǎn)城市改革政策的可行性論證和地方配套政策、方案的制定。
  6.開發(fā)和推廣醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整工具。盡管醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的政策已經(jīng)明確，但是各地試點(diǎn)在制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整方案時(shí)難免會(huì)遇到困難，因此筆者建議有關(guān)部門不僅要給予政策支持，還應(yīng)該指導(dǎo)開發(fā)相應(yīng)的政策執(zhí)行工具，為試點(diǎn)地區(qū)順利進(jìn)行價(jià)格改革提供技術(shù)支持。

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