中醫(yī)診療 泌尿系結(jié)石癥

【概述】

泌尿系結(jié)石癥是指泌尿系統(tǒng)中有結(jié)石而言，因其所在部位不同，故名稱亦異，如在腎臟稱腎結(jié)石，在輸尿管稱輸尿管結(jié)石，在膀胱稱膀胱結(jié)石，在尿道稱尿道結(jié)石統(tǒng)稱為泌尿系統(tǒng)結(jié)石癥。

【病因病機(jī)】

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為結(jié)石的形成有以下幾種原因：

(1) 尿路梗阻，因?yàn)槟蛞号懦霾粫?，尿液的晶體物質(zhì)過度飽和與尿液中的膠體物質(zhì)結(jié)合造成沉淀。

(2) 感染：腎臟細(xì)菌感染后尿中細(xì)菌和炎性滲出物質(zhì)膿液，積聚成團(tuán)，可成為晶體物質(zhì)的沉淀核心。

(3) 營養(yǎng)障礙：食物中缺乏維生素A可使腎盂上皮細(xì)胞角化和脫落，這些脫落的角化上皮聚集成團(tuán)，可成為結(jié)石的核心。

(4) 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。喝缂谞钆韵俟δ芸哼M(jìn)時(shí)，分泌過多的甲狀旁腺激素造成血液鈣大量增高，腎臟排出尿鈣，尿磷酸鹽過多，增加尿晶體濃度容易并發(fā)結(jié)石。

(5) 長期臥床，如骨折，骨結(jié)核，脊髓損傷，脊髓炎造成肢體癱瘓，長期臥床，產(chǎn)生骨質(zhì)疏松，骨骼大量脫鈣，增加尿鈣和磷的排泄，同時(shí)由于久病臥床，活動(dòng)減少，尿液郁積，尿內(nèi)晶體物質(zhì)在腎盂腎盞內(nèi)留滯，增加腎結(jié)石形成的機(jī)會(huì)。

約83％的患者年齡為21～50歲，老人和兒童較少見，其病理變化主要是尿路阻塞影響排尿，尿潴留而引起感染，因此，梗阻潴留感染與結(jié)石四者互為因果，形成惡性循環(huán)，造成結(jié)石逐漸增大腎盂腎盞的積水也因梗阻而加重壓迫腎實(shí)質(zhì)終致腎功能損害加重。

泌尿系結(jié)石屬中醫(yī)學(xué)“石淋”、“砂淋”、“血淋”、“腹痛”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為泌尿系結(jié)石形成，主要是濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，可由飲食不當(dāng)飲食膏梁厚味，辛辣，肥甘濕熱之品所致?；蛴筛螝庥艚Y(jié)，累及膀胱氣化，或由房勞過度，導(dǎo)致脾腎兩虧，所以病初多實(shí)證，久則由實(shí)轉(zhuǎn)虛或虛實(shí)夾雜，濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦腎和膀胱氣化不利尿液受其煎熬，而致結(jié)成砂石。

泌尿系結(jié)石的臨床癥狀及診斷依據(jù)：

(1) 疼痛：發(fā)作時(shí)腰腹絞痛，痛及前陰，面色蒼白，冷汗淋漓，惡心嘔吐，可伴有發(fā)熱惡寒，小便澀痛頻急，或有排尿中斷。

(2) 血尿：肉眼可見血尿，小便顏色象紅茶或醬油一樣，有的血尿要在顯微鏡下檢查才能發(fā)現(xiàn)。尿檢有紅細(xì)胞。

(3) 排尿異常：結(jié)石病還有尿頻尿痛等癥狀。

(4)作腎系B超檢查或X線，腹部平片，腎盂造影等可明確結(jié)石部位和大小。必要時(shí)作膀胱鏡逆行造影。

【辨證論治】

1．下焦?jié)駸嵝?/span>

癥狀腰腹絞痛，小便短澀灼熱刺痛，尿色黃赤少腹拘急脹痛或有寒熱，尿中帶血，大便干結(jié)，臉色蒼白，汗出淋漓，舌苔黃膩，脈弦或數(shù)。

治法：清熱通淋排石。

方藥：方取八正散加減。

處方：匾蓄瞿麥各15克，金錢草50克，海金砂，滑石各30克(布包煨)，石葦20克，生大黃6克(后下)木通10克，車前子30克，川楝子30克，玄胡15克，有血尿者加小薊30克，茜草炭15克。

2．肝郁氣滯型

癥狀：可見小便滯澀，淋漓不盡腰腹痛，向會(huì)陰部放射，舌苔薄脈象弦。

治法：理氣通導(dǎo)排石。

方藥：如偏實(shí)用沉香散加減。

處方：沉香10克，青陳皮各10克，白芍15克，當(dāng)歸10克，小茴10克，伴川楝子30克，玄胡15克，枳殼15克，香附15克，臺(tái)烏藥10克，海金砂30克(布包)，金錢草30克，冬葵子30克。如體質(zhì)偏虛者加黃芪15克，臺(tái)黨參15克，柴胡10克，升麻6克。

3．淤血內(nèi)阻型

癥狀：可見小便熱澀刺痛尿色深紅或挾有血塊腹痛劇烈或見心煩口渴，舌苔黃脈滑數(shù)或細(xì)澀。

治法：清熱通淋，涼血止血。

方藥：方取小薊飲子加減。

處方：小薊30克，生地黃15克，生蒲黃12克(布包煎)海金砂30克，藕節(jié)5～7個(gè)，冬葵子30克，虎杖15克，當(dāng)歸10克，三七粉3克(吞)，琥珀粉6克(吞)。

4．脾腎氣虛型

癥狀：可見小便淋漓尿后余瀝，時(shí)作時(shí)止，遇勞即發(fā)或見尿中排出細(xì)砂石，腰酸神疲，舌淡脈細(xì)弱。

治法：健脾益腎補(bǔ)氣排石。

方藥：方取無比山藥丸加減。

處方：山藥30克，茯苓15克，陳皮10克，熟地15克，棗皮10克，巴戟天10克，杜仲12克，菟絲子24克，枸杞子15克，雞內(nèi)金15克，金錢草30克。

5．腎陰虧虛型

癥狀：可見頭暈?zāi)垦?，面色潮紅，腰痛耳鳴，五心煩熱，舌紅少苔，脈象細(xì)數(shù)。

治法：滋陰降火，清熱排石。

方藥：方取知柏地黃丸加減。

處方：熟地15克，棗皮10克，山藥15克，知母、黃柏各10克，桑寄生24克，海金砂30克，琥珀6克(吞)，金錢草30克，女貞子，旱蓮草各20克。

方藥：黃芪30克，生地15克，菟絲子30克，黃精l5克，懷牛膝15克，白茅根30克，首烏30克，防己15克，金錢草30克，枸杞子15克，桑椹子30克，石葦30克。

附：驗(yàn)方數(shù)則備選用。

1．方藥

金錢草30克，海金砂30克(布包)滑石30克(布包)，木通10克，車前子30克，匾蓄15克，炮甲珠10克，川牛膝15克。

服法：日1劑，加減，小便不利或尿痛者加黃柏10克，瞿麥15克，川楝子30克；尿血者，加小薊草30克，血余炭15克，生地15克，丹皮10克，腰脅少腹疼痛較甚者加續(xù)斷20克，烏藥10克，劇烈腎絞痛者加乳香，沒藥各10克，生蒲黃10克，五靈脂10克，玄胡15克，必要時(shí)可服蘇合香丸一粒以止痛。

2．方藥

金錢草30克，冬葵子30克，石葦30克，蘆根30克，交替服用，往往能收到排石的良效，而且沒有副作用。

3．方藥

冰糖120克，香油炸核桃仁120克，蜂蜜150克，香油150克，混合服用，每日服四次，每次服20克，開水送下，可以軟化結(jié)石或排石。

4．方藥：鄧氏通淋湯(鄧鐵濤)

處方：金錢草30克，海金砂30克(布包)，白芍15克，生地15克，雞內(nèi)金15克，琥珀6克，廣木香15克，甘草6克。

功能：清熱利濕，通淋逐石。

主治：輸尿管結(jié)石。

5．方藥：金珀消石散(馬驥方)

處方：海金砂i00克，琥珀50克，芒硝l00克，硼20克。

用法：上藥共研細(xì)末，瓶裝備用。服法：每天2次，每次用開水送服5～10克。功能：活血散淤，利尿通淋。

主治：泌尿系統(tǒng)結(jié)石。

6．方藥：三金排石湯(印會(huì)河)

處方：海金砂60克(布包)，金錢草60克，雞內(nèi)金150，石葦30克，冬葵子30克，硝石15克(包)，車前子30克。

用法：每天一劑水煎二次藥汁合勻分三次服。

功能：利尿排石。

主治：泌尿系結(jié)石。

加減：尿石不盡者，可加煅魚腦石30克，以加強(qiáng)排石作用。

7．方藥：金石湯

處方：金錢草，海金砂，雞內(nèi)金，郁金各15～30克，石葦、滑石、穿破石、黃芪各20～40克，冬葵子、車前子、木通各15～20克，三七、丹參各10～20克。

服法：日1劑。

加減：腎絞痛者加玄胡，川楝子各10～15克；血尿明顯者加旱蓮草，白茅根各20～30克；尿常規(guī)檢查有膿細(xì)胞者加金銀花，蒲公英各30克，脾腎氣虛者加黨參30克，枸杞子、杜仲各15克。

功能：補(bǔ)氣活血，排石利尿。主治：泌尿系結(jié)石。

8．方藥：行氣利水排石湯

治療體外碎石后“石街”癥。

處方：川牛膝，車前子，枳殼各15克，茯苓、滑石、海金砂各30克，玄胡18克，肉蓯蓉15克，金錢草30克。

加減：濕熱明顯者加薏仁30克，黃柏12克；陽虛明顯者加仙茅15克，沙苑子20克，陰虛明顯者加熟地黃女貞子各15克；氣虛明顯者加黃芪黨參各20克，便秘者加芒硝5克。

服法：每一天一劑水煎二次藥汁合勻分三次服，一個(gè)月為1療程。

9．方藥：三金療石湯1～3號(hào)方

治療結(jié)石，分溶石，攻石，防石三步驟進(jìn)行。

處方：基本方，金錢草雞內(nèi)金各30克，海金砂，路路通，川牛膝，車前子，石葦各15克，穿破石浮海石滑石，枳殼，豬苓各20克。

(1) 溶石階段：用三金療石一號(hào)方。即主方重用雞內(nèi)金45克，金錢草50克，海金砂30克，加生鱉甲30克，每天1劑，以疼痛明顯減輕止，一般6～10天。

(2) 攻石階段：用三金療石2號(hào)方。即主方重用金錢草60克，路路通，滑石，川牛膝各25克。每天1劑，以疼痛諸癥消失，結(jié)石排出止。一般3～6天。

(3) 防石階段：用三金3號(hào)方。即主方去穿破石，浮海石滑石，加黨參，烏梅，桃仁各15克。每天一劑，一般服10天。

加減：腰痛加白芍40克，甘草15克，血尿加白茅根30克，生地20克；氣虛加黨參，黃芪各20克；陽虛加熟附子，仙靈脾各15克，大便秘結(jié)加芒硝(沖服)9克，納差加神曲，麥芽各30克；有胃病脹滿不適者，加枳實(shí)15克，白術(shù)30克，陳皮15克。

10．方藥：靈心排石湯

治尿路結(jié)石屬濕熱下注型者。有效率達(dá)95％。

處方：威靈仙50～80克(重用)金錢草40克，石葦，郁金各30克，生雞內(nèi)金，川牛膝，王不留行各15克，甘草3克，滑石30克，瞿麥20克。加減：氣虛加黃芪、黨參；痛甚加玄胡，川楝子，沒藥；結(jié)石日久加三棱莪術(shù)。服法：水煎服，日1劑，15天為一療程。

中醫(yī)治療尿石病，大多以攻邪為主，然攻邪療法應(yīng)結(jié)合病人結(jié)石的具體情況，靈活掌握不能墨守成規(guī)，若一味行攻，容易耗傷正氣。因此，本人在行攻法之前，適當(dāng)?shù)厥褂靡浑A段溶化尿石的方法，目的在于使尿石松散溶解易于排出。繼而加重攻下之藥，一舉中的。收效之后，不忙于停藥，而采用相應(yīng)的預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)措施，以兼其后，環(huán)環(huán)緊扣，從而提高排石率和治愈率降低復(fù)發(fā)率。

附：輸尿管結(jié)石中醫(yī)辨證的體會(huì)與方法(石淋)

【概述】

結(jié)石在輸尿管中的存在形式有兩種，其一：結(jié)石與輸尿管粘連，不能在其中移動(dòng)，本人稱之為結(jié)石處于靜態(tài)，其二，結(jié)石與輸尿管的粘連松解，游離于尿路中，本人稱之為結(jié)石處于動(dòng)態(tài)，顯然，結(jié)石只有處于動(dòng)態(tài)才能排出，而要排出處于靜態(tài)的結(jié)石必須首先使之轉(zhuǎn)為動(dòng)態(tài)。即不同狀態(tài)的結(jié)石治療側(cè)重和方法是不同的，因此探討結(jié)石的動(dòng)靜狀態(tài)有積極的臨床意義。

(一) 結(jié)石在輸尿管所處的狀態(tài)判斷

由于結(jié)石與輸尿管的粘連，以及結(jié)石在尿路中移動(dòng)與梗阻，常引起腰腹疼痛，此為輸尿管結(jié)石主要和多發(fā)的臨床表現(xiàn)，此種表現(xiàn)在該病的發(fā)病與診治過程中處于變化之中，而這種疼痛的變化可較靈敏地反映出結(jié)石在輸尿管中的所處的狀態(tài)。

1．動(dòng)態(tài)結(jié)石的特點(diǎn)

結(jié)石引起的疼痛為突發(fā)性與陣發(fā)性，疼痛較劇，多為絞痛，或疼痛性質(zhì)多變。疼痛部位移動(dòng)，疼痛的輕重和發(fā)止與體位變化有關(guān)，疼痛伴有放射痛或伴有間斷性血尿，尿常規(guī)提示紅細(xì)胞增多且波動(dòng)明顯，超聲提示，結(jié)石部位移動(dòng)或積液量變化明顯。

2．靜態(tài)結(jié)石的特點(diǎn)

結(jié)石引起的疼痛呈持續(xù)性，且無變化或無疼痛，疼痛的性質(zhì)為隱痛和脹痛，疼痛較輕，且疼痛性質(zhì)無變化。尿常規(guī)多正常，或提示尿路感染；超聲提示結(jié)石無移動(dòng)，無積液或積液量無變化。

判斷結(jié)石的動(dòng)靜狀態(tài)，重在觀察疼痛的變化，以有變化者為動(dòng)態(tài)，無變化者為靜態(tài)。由于結(jié)石引起的疼痛變化是隨時(shí)都有可能發(fā)生的，且某些變化又是細(xì)微的，因此現(xiàn)有理化檢查尚難靈敏地顯示出來，且欠實(shí)用和簡明。如結(jié)石移動(dòng)和排石過程中并不一定出現(xiàn)尿血，腎絞痛過程中積液量并不一定出現(xiàn)變化，而在輸尿管結(jié)石的發(fā)病及診治過程中也不可能反復(fù)檢查尿常規(guī)和超聲，因此前述動(dòng)靜狀態(tài)的特點(diǎn)雖然列入尿常規(guī)和超聲項(xiàng)目，但也僅能作為參考，判斷結(jié)石的“動(dòng)靜狀態(tài)”還是以疼痛的變化為標(biāo)準(zhǔn)，但應(yīng)注意某些患者初診時(shí)結(jié)石即處于動(dòng)態(tài)，結(jié)石由靜態(tài)轉(zhuǎn)為動(dòng)態(tài)可以是一段時(shí)間，也可以是瞬間，但動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)為靜態(tài)卻是一段時(shí)間，因?yàn)榻Y(jié)石與輸尿管粘連由松解到再粘連需要一個(gè)過程。

(二) 結(jié)石靜態(tài)和動(dòng)態(tài)的中醫(yī)辨治

1．結(jié)石靜態(tài)的中醫(yī)辨治

結(jié)石靜態(tài)的治療關(guān)鍵就是促使結(jié)石與輸尿管的粘連松解，使之能游離于輸尿管中，即轉(zhuǎn)化為動(dòng)態(tài)結(jié)石，本人將這一過程稱之為“動(dòng)石”。結(jié)石與尿路粘連標(biāo)志著局部淤血的形成，同時(shí)靜態(tài)結(jié)石引起的疼痛呈持續(xù)性，疼痛的部位固定，疼痛性質(zhì)無變化也支持有異議血淤的存在。因此，治療靜態(tài)結(jié)石，應(yīng)以活血化瘀為主，并可配以溶石碎石法，藥用：川牛膝，桃仁紅花，赤芍、澤蘭、蘭母草、桂枝、烏藥、金錢草、石葦，雞內(nèi)金，蘆根等?？筛鶕?jù)辨證配伍益氣藥，補(bǔ)腎藥等。

2．結(jié)石動(dòng)態(tài)的中醫(yī)辨治

結(jié)石處于動(dòng)態(tài)，此時(shí)疼痛的性質(zhì)及部位多變，其病機(jī)重在氣滯，治療重在理氣，輔以活血，以解輸尿管痙攣，使之?dāng)U張，促進(jìn)輸尿管蠕動(dòng)，向下推擠結(jié)石，同時(shí)配合利尿通過尿液的增加和增速，將結(jié)石沖下。本人將這一過程稱為排石，常用藥物：烏藥，枳殼，川楝子，厚樸，檳榔(重用)，白芍，生甘草，川牛膝，桂枝，澤蘭，益母草，金錢草，石葦，瞿麥，匾蓄地龍等。同時(shí)可依據(jù)辨證相應(yīng)加入藥物，治療中若結(jié)石無排出，而疼通的性質(zhì)及部位較長時(shí)間無變化可再按靜態(tài)結(jié)石辨治，待重新出現(xiàn)動(dòng)態(tài)結(jié)石的特點(diǎn)時(shí)，再按動(dòng)態(tài)結(jié)石辨治。

結(jié)語：輸尿管結(jié)石的治療關(guān)鍵在于促使結(jié)石與輸尿管粘連松解以下排，因此判斷結(jié)石與輸尿管是否粘連即粘連處局部辨證極為重要。中醫(yī)有“有諸于內(nèi)，必須諸于外”的理論，反之，根據(jù)患者的外在表現(xiàn)判斷體內(nèi)病變處的病理變化也是可行的。輸尿管結(jié)石伴發(fā)的腰腹疼痛，其實(shí)質(zhì)為機(jī)體保護(hù)作用的外在表現(xiàn)，根據(jù)外在的疼痛變化判斷內(nèi)在的結(jié)石狀態(tài)是切實(shí)可行的，臨床上也是行之有效的。

將輸尿管結(jié)石分狀態(tài)辨治，即治療該病不能籠統(tǒng)地講排石，結(jié)石所處的狀態(tài)不同，其治療的方法和側(cè)重不同。動(dòng)石和排石是相輔相成的，動(dòng)石為了排石，而排石是治療最終目的，只有這樣才能取得事半功倍的療效。

附：石淋清化湯(驗(yàn)方)

處方：金錢草、雞內(nèi)金、白芍、滑石、威靈仙、茯苓各30克，王不留行，車前草、匾蓄，瞿麥各15克，琥珀(沖服)7克。

加減：視年齡大小及體質(zhì)情況調(diào)整藥量，伴血尿者加白茅根30克；尿路感染者加蒲公英30克。服法：日1劑，服藥后15分鐘原地做跳躍20分鐘，連續(xù)15劑為療程，最多服3療程。