中醫(yī)診療 癥狀性精神病

【概述】

癥狀性精神病系指以各種軀體疾病為基礎(chǔ)的精神障礙，不包括中毒所致的精神障礙，常見(jiàn)的疾病有：①各種軀體感染；②內(nèi)臟器官疾患，如心肺，肝，腎的病變；③內(nèi)分泌疾患，如甲狀腺，腎上腺皮質(zhì)，甲狀旁腺和垂體功能亢進(jìn)和減退；④代謝性疾病和維生素缺乏，如自發(fā)性低血糖，血啉病，糙皮病等；⑤其他如結(jié)締組織病包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡，結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎和皮膚炎。

本病屬中醫(yī)學(xué)“神昏”，“譫妄“范疇。其主要病機(jī)為邪閉神明，熱擾心神。臨床癥見(jiàn)煩躁不安，神志不清，循衣摸床，撮空理線。

【診斷要點(diǎn)】

(一) 感染伴發(fā)的精神障礙

見(jiàn)感染性精神病。

(二) 肺性腦病

1．癥狀

包括意識(shí)障礙和肺部原發(fā)病癥狀。

(1) 意識(shí)障礙：常先出現(xiàn)嗜睡，繼而發(fā)展為興奮與嗜睡交替發(fā)作。也有少數(shù)病人意識(shí)清晰，出現(xiàn)發(fā)作性視聽(tīng)幻覺(jué)和被迫害妄想，若不及時(shí)處理，可轉(zhuǎn)化為意識(shí)模糊，病人常有撲翼樣震顫，不自主動(dòng)作，抽搐。

(2) 肺部原發(fā)?。憾嘤新钥人裕忍?，氣短，逐步出現(xiàn)乏力及呼吸困難，紫紺。

2．體征

桶狀胸，肋間隙增寬，上腹角變鈍，語(yǔ)顫減弱，叩診呈過(guò)清音，肺肝相對(duì)濁音界下降；呼吸減弱，呼氣時(shí)間誕長(zhǎng)，偶有肺部干濕噦音。

3．X線檢查

右肺下動(dòng)脈干擴(kuò)張，橫徑≥l5mm或右肺下動(dòng)脈橫徑與氣管橫徑比值≥1.07或徑動(dòng)態(tài)觀察較原右肺下動(dòng)脈干增寬2毫米以上，肺動(dòng)脈段中度突出或其高度≥3毫米，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張和外周分支纖細(xì)，兩者形成鮮明對(duì)比，圓錐部顯著凸出，(右前斜位45。)或“錐高”≥7毫米；右心室增大。

4．心電圖檢查

主要為右心室肥大的改變，包括電軸右偏額面平均電軸≥＋90，重度順鐘向轉(zhuǎn)位，RV1＋SVS≥1.05MV以及肺型P波。

5．動(dòng)脈血?dú)鉁y(cè)定

大多表現(xiàn)為低氧血癥與高碳酸血癥并存。

(三) 肝性腦病

特異性肝性腦病未見(jiàn)臨床報(bào)道，故本節(jié)僅論述非特異性肝性腦病。

1．癥狀

包括意識(shí)障礙和系統(tǒng)病變癥狀。

(1) 意識(shí)障礙：前驅(qū)期：表現(xiàn)為輕度情緒和性格改變輕微精神異常如欣快，易激動(dòng)、緊張、焦慮、淡漠及舉止異常等；昏迷前期，以意識(shí)錯(cuò)亂睡眠障礙，行為異常為主要表現(xiàn)嗜睡和興奮交替發(fā)生，語(yǔ)言不清，書(shū)寫失靈撲翼樣震顫，昏睡期，以昏睡及嚴(yán)重精神錯(cuò)亂為主要表現(xiàn)，喚之能醒。

(2) 其他癥狀：全身癥狀有消瘦乏力，低熱，消化道癥狀有納差腹脹，惡心，嘔吐等甚至食管，胃底曲張靜脈破裂而致嘔血黑便；內(nèi)分泌失調(diào)而出現(xiàn)性機(jī)能減退，男性乳房發(fā)育，女性月經(jīng)失調(diào)；出現(xiàn)肝掌蜘蛛痣，貧血、出血等。昏迷期，意識(shí)完全喪失呼之不醒，昏迷可不斷加深，呼吸變漫變深痛覺(jué)消失，瞳孔散大，光反應(yīng)遲鈍，可聞及肝臭。

2．體征

部分患者可出現(xiàn)黃疸，腹水，肝脾腫大。

3．實(shí)驗(yàn)室檢查

血氨升高70％～80％的患者血氨升高達(dá)70NO1／L以上，芳香族氨基酸升高，支鏈氨基酸減少。

4．腦電圖檢查

兩側(cè)前額及頂部同時(shí)出現(xiàn)對(duì)稱的高慢波。

(四) 尿毒癥

1．癥狀

包括精神障礙和系統(tǒng)病變癥狀

(1) 精神障礙：表現(xiàn)為疲勞乏力，精神萎靡，表情淡漠睡眠節(jié)律顛倒。病情發(fā)展嗜睡逐漸加深，進(jìn)入昏迷狀態(tài)，也有呈譫妄狀態(tài)，表現(xiàn)為煩躁不安，興奮吵鬧，思維不連貫，定向困難，錯(cuò)覺(jué)幻覺(jué)和片斷被害妄想。

(2) 其他癥狀：胃腸道表現(xiàn)厭食，惡心，嘔吐，腹瀉等，心血管系統(tǒng)表現(xiàn)高血壓，心力衰竭，心律紊亂，造血系統(tǒng)表現(xiàn)貧血和出血；呼吸系統(tǒng)容易出現(xiàn)各種感染，還可出現(xiàn)水，電解質(zhì)平衡紊亂。

2．體征

出現(xiàn)水腫，甚至腹水，胸水腫。

3．實(shí)驗(yàn)室檢查

(1) 血液：尿素氮，肌酐增高；血紅蛋白多在80g／L以下，血漿蛋白降低，電解質(zhì)異常。

(2) 尿液：可出現(xiàn)蛋白、紅、白細(xì)胞或管型，尿比重多在1.018以下。

(3) 腎功能測(cè)定，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，內(nèi)生肌酐清除率降低，酚紅排泄試驗(yàn)下降。

(五) 甲狀腺功能亢進(jìn)

1．癥狀

包括精神障礙及其他系統(tǒng)癥狀

(1) 精神障礙：表現(xiàn)為煩躁易怒，言語(yǔ)增多，多動(dòng)不寧，甚至躁狂癥，老年患者表現(xiàn)精神抑郁，神情淡漠。

(2) 其他系統(tǒng)癥狀：心血管系統(tǒng)可出現(xiàn)心悸，氣短，心動(dòng)過(guò)速，消化系統(tǒng)可出現(xiàn)食欲增加，體重減輕；內(nèi)分泌系統(tǒng)可出現(xiàn)月經(jīng)量減少，甚至閉經(jīng)，男性常陽(yáng)痿，可有男性乳房發(fā)育等。尚可出現(xiàn)疲乏，無(wú)力，體重減輕，皮膚紅潤(rùn)溫濕，怕熱多汗等高代謝癥候群。

2．體征

甲狀腺?gòu)浡阅[大，雙側(cè)對(duì)稱，質(zhì)軟有細(xì)震顫和血管雜音，突眼，病人兩手平伸，手指張開(kāi)表現(xiàn)震顫。

3．實(shí)驗(yàn)室檢查

甲狀腺攝，¹³¹I率升高，血清T₃、T₄升高，促甲狀腺素釋放激素興奮試驗(yàn)，血清TSH水平不升高，基礎(chǔ)代謝率升高。

(六) 垂體前葉功能減退

1．癥狀

包括精神障礙及其他激素分泌不足癥狀。

(1) 精神障礙：表現(xiàn)為淡漠、遲鈍、嗜睡、萎靡畏寒乏力等癥，有1／4患者可發(fā)生幻覺(jué)妄想或意識(shí)模糊，病人呈陣發(fā)性意識(shí)模糊，興奮躁動(dòng)，病情嚴(yán)重時(shí)可陷入昏迷。

(2) 其他癥狀：促性腺激素和催乳素分泌不足可出現(xiàn)第二性征退化，促甲狀腺激素分泌不足可出現(xiàn)畏寒少汗乏力食欲不振，皮膚干燥；促腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足可出現(xiàn)食欲減退，惡心，嘔吐，心率減慢，心音低弱，血壓偏低等癥。

2．實(shí)驗(yàn)室檢查

可見(jiàn)內(nèi)分泌功能降低。

【辨證論治】

(一) 肺性腦病(中毒性肺炎)

1．辨證要點(diǎn)

本病的辨證當(dāng)分清陰陽(yáng)之別，躁動(dòng)不安，癥狀表現(xiàn)亢盛者為火熱之陽(yáng)證；癥狀表現(xiàn)抑郁者為痰濕之陰證。

2．治療原則

化痰開(kāi)竅，清熱瀉火為其治療大法。

3．分型治療

(1) 痰火擾心型。癥狀煩躁不安，面紅汗出，口渴喜冷飲，大便干結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。

治療：清熱化痰，豁痰開(kāi)竅。

方藥：溫膽湯加減。

處方：黃連12克，膽星12克，陳皮12克，竹茹15克，枳實(shí)12克，厚樸10克，黃芩12克，半夏15克，茯苓15克，遠(yuǎn)志12克，魚(yú)腥草15克，菖蒲15克，大黃15克，甘草6克。水煎服，日二劑，分4次服。每日化服安宮牛黃丸1丸。

(2) 肝風(fēng)內(nèi)勸型。癥狀：神情躁擾不寧，手足抽搐，口干喜冷飲舌紅，苔薄黃脈弦。

治法：清肝瀉火，鎮(zhèn)肝熄風(fēng)。

方藥：羚羊鉤藤湯加減。

處方：羚羊角0.3克(吞)鉤藤30克，生地15克，白芍15克，茯苓12克，天麻15克，川貝母10克，菊花10克，僵蠶10克，遠(yuǎn)志10克，地龍10克，竹茹10克，全蝎10克，蜈蚣4條，甘草6克。

(3) 痰迷心竅型。癥狀：表情淡漠，神情癡呆，少動(dòng)，舌淡紅，苔白膩，脈滑。

方藥：滌痰湯加減。

處方：膽南星10克，陳皮10克，枳實(shí)10克，竹茹10克，葶藶子10克，生姜皮10克，半夏15克，茯苓15克，人參10克，菖蒲15克，郁金15克，丹參15克，桑皮15克，甘草15克。日煎二劑，分4次服。每日送服蘇合香丸1丸。

(二) 肝性腦病(肝昏迷)

1．辨證要點(diǎn)

本病辨證當(dāng)分清標(biāo)本虛實(shí)，起病急來(lái)勢(shì)兇者多實(shí)證，起病緩，來(lái)勢(shì)慢者多虛證。

2．治療原則

瀉實(shí)補(bǔ)虛為其治療原則。

3．辨證分型

(1) 熱毒熾盛型。癥狀：起病急，煩躁不安，自黃，目黃，尿黃，嘔吐頻作，口干喜冷飲，大便秘結(jié)，舌紅，苔黃糙，脈洪大。

治法：清熱解毒瀉火。

方藥：茵陳蒿湯，黃連解毒湯合五味消毒飲。

圖

處方：茵陳30克，黃連10克，黃芩12克，梔子12克，蒲公英30克，銀花20克，連翹12克，紫花地丁15克，大黃10克。

服法：日1劑，水煎服，每目送服安宮牛黃丸1丸。

加減：濕邪阻滯者加茯苓，澤瀉，黃柏，白蔻仁，杏仁薏杏仁，六一散等。

(2) 熱毒內(nèi)陷型。癥狀：起病急，神昏譫語(yǔ)，身黃如金，尿黃目黃，高熱煩渴，皮下出血斑點(diǎn)，舌紅絳，苔穢濁，脈弦細(xì)而數(shù)。

治法：清熱解毒，涼血救陰。

方藥：犀角散另減。

處方：水牛角粉30克，黃連15克，梔子12克，升麻12克，茵陳30克，生地15克，玄參15克，石斛15克，丹皮12克。水煎服，日1劑，每日送服安宮牛黃丸1丸。

(三) 尿毒癥性精神障礙(關(guān)格一濁毒泛濫)

1．辨證要點(diǎn)

本病辨證主要當(dāng)分陰陽(yáng)之別。

2．治療原則

溫陽(yáng)滋陰，泄?jié)釣楸静〉闹委熢瓌t。

3．分型治療

(1) 陽(yáng)虛型。癥狀：精神萎靡，神志恍惚甚至譫妄，惡心嘔吐，畏寒肢冷，舌淡胖，脈沉弱。

治法：溫陽(yáng)降逆。

方藥：溫陽(yáng)泄?jié)犸嫛?/span>

處方：附子12克，巴戟天15克，大黃10克，陳皮15克，茯苓15克，厚樸12克，生半夏15克(先煎)，生姜15克，黨參15克。水煎服。

(2) 陰虛型。癥狀：神情躁擾，譫妄，循衣摸床，撮空理線，五心煩熱，舌紅，脈細(xì)數(shù)。

治法：滋陰補(bǔ)腎，利水泄?jié)帷?/span>

方藥：六味地黃丸加味。

處方：生地15克，淮山藥15克，山萸肉12克，茯苓15克，澤瀉15克，丹皮12克，牛膝15克，車前子15克。水煎服。

(四) 甲狀腺功能亢進(jìn)性精神障礙

1．辨證要點(diǎn)

本病辨證總屬肝郁氣滯，郁而化火肝火煽動(dòng)，內(nèi)擾心神。

2．治療原則

清肝瀉火，鎮(zhèn)肝熄風(fēng)。

3．方藥

羚羊勾藤湯加減。

處方：羚羊角5克，勾藤30克，石決明30克，龍膽草12克，梔子15克，當(dāng)歸12克，白芍15克，生地10克，三棱15克，水蛭10克。

(五) 垂體前葉功能減退f生精神障礙(席漢氏綜合征)

1．辨證要點(diǎn)

本病辨證屬陰陽(yáng)兩虛。

2．治冶原則

滋陰溫陽(yáng)。

3．方藥

六味地黃丸合二仙湯加減。

處方：山萸肉12克，熟地15克，當(dāng)歸15克，阿膠12克，紫河車15克，鹿角膠15克，黃狗腎12克，仙茅12克，仙靈脾15克。水煎服。